前循环动脉瘤的显微外科手术治疗（附42例分析）
发表时间：2011-06-13 浏览次数：1130次
作者：宋星志 蒋广元 梁新强 作者单位：广西壮族自治区南溪山医院神经外科， 广西 桂林 541002
【关键词】 颅内动脉瘤 显微外科手术 蛛网膜下腔出血
1 对象与方法
1.1 临床资料 其中男17例，女25例;年龄17~68岁，平均48.2岁。35例以蛛网膜下腔出血 (SAH) 或伴脑内、脑室内血肿为首发症状，7例以单纯动眼神经麻痹入院。动脉瘤出血1次者27例，2次者6例，3次者2例。合并动眼神经麻痹16例，偏瘫7例，Hunt-Hess分级标准，Ⅰ~Ⅱ级27例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例。
1.2 脑血管造影 (DSA) 40例病人行DSA检查，示动脉瘤41个，其中后交通动脉瘤21个，前交通动脉瘤13个，床旁突颈内动脉瘤3个，大脑中动脉瘤3个，胼周动脉瘤1个，其中1例为双侧后交通动脉瘤。动脉瘤最大径<1.5 cm 37个，1.5~2.5 cm 4个，>2.5 cm 1个。2例未行DSA者行高血压脑出血手术探查，术中发现为前、后交通动脉瘤各1个。
1.3 影像学检查 术前均行CT检查，证实SAH 35例，伴脑室内出血或颅内血肿11例，颅内动脉瘤3例。脑积水、脑室扩大7例。行MRI检查5例，发现颅内动脉瘤2例。
1.4 手术方式 ①手术时间：35例以出血发病者，距发病3 d内手术4例，4~15 d 5例，15 d以上26例;无出血者按平诊住院1周内手术。②手术入路：翼点入路27 例，处理后交通及大脑中动脉瘤;纵裂入路4例，额颞入路 (翼点与纵裂之间颅底入路) 11例，处理前交通及胼周动脉瘤。③动脉瘤处理方式：动脉瘤颈夹闭术40例，动脉瘤切除术2例。④应用控制性低血压：38例病人术中应用微量泵注入硝普钠控制平均动脉压在60~65 mmHg。⑤术中动脉瘤破裂10例，其中成熟破裂7例，在分离动脉瘤颈时破裂;未成熟破裂3例，发生于清除颅内血肿或牵拉脑组织，而尚未暴露载瘤动脉及动脉瘤时。
2 结 果
出院时优良35例，轻残3例，重残1例，死亡3例;其中Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级者死亡2例，Ⅱ级死亡1例。
3 讨 论
3.1 诊断 动脉瘤主要依靠DSA确诊，CT是最基本的检查方法。后交通及颈内动脉瘤出血多表现为病侧外侧裂池积血多于健侧，或仅有病侧颞叶血肿;前交通动脉瘤出血一般为前纵裂积血，或出血经第三脑室前部破入脑室。
3.2 手术技术 ①手术入路：翼点入路处理后交通及大脑中动脉瘤，易沿载瘤动脉自近端至远端找到动脉瘤，并在大出血时可阻断供血动脉止血。纵裂入路和额颞入路 (翼点与纵裂之间颅底入路) 处理前交通及胼周动脉瘤较翼点入路手术路径更短，同时也能从颈内动脉开始，沿前动脉找到前交通动脉瘤。我们紧贴眶上壁锯下部分眼眶，增加额底暴露空间，对伴脑肿胀颅高压者，打开额部骨瓣可在必要时切除额极脑组织降低颅高压。②降低颅高压：打开相关脑池吸除部分脑脊液，脑积水者先行脑室穿刺、脑室-腹腔分流术或切除额极脑组织等均有利于降低颅高压，减少对动脉瘤周围脑组织的牵拉和动脉瘤破裂的可能。③控制性低血压：我们利用硝普钠控制血压，起效快，易于控制，但有学者认为用尼莫地平降低血压更利于保护脑血流量，预防低血压引起脑缺血[1]。在解剖动脉瘤颈或附近载瘤动脉时可临时阻断载瘤动脉，但应缩短阻断时间，不宜超过20 min。阻断前使用甘露醇对脑组织有一定的保护作用。④显微镜直视下仔细解剖动脉瘤颈，锐性分离瘤颈周围蛛网膜黏连，比钝性分离更能减少对动脉瘤体的牵拉，减少动脉瘤破裂的机会。⑤术中动脉瘤破裂的处理：尽快吸清积血，临时阻断载瘤动脉，控制出血，以利找到动脉瘤，实施瘤颈夹闭。
【参考文献】
[1] 梅弘勋, 何悦, 孙峰丽, 等. 控制性降压对颅内动脉瘤手术病人局部脑血流的影响 [J]. 首都医科大学学报, 2004; 25(4): 507-510.
