经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤体会
发表时间：2011-06-20 浏览次数：443次
作者：王清平 吴浩 作者单位：741000甘肃天水市第一人民医院神经外科
【摘要】 目的：探讨经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤的手术技巧和并发症的防治。方法：手术治疗48例垂体腺瘤，分析手术技术的改进和并发症的防治。结果：肿瘤全切除35例，次全切除7例，大部切除5例，部分切除3例，术后出现尿崩19例，脑脊液鼻漏5例。结论：经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术具有创伤性小，病人痛苦小，恢复快，并发症少，病死率低。
【关键词】 垂体腺瘤 显微外科手术 经单鼻孔入路
垂体腺瘤是鞍区最常见的良性肿瘤，近年来有增多的趋势，自从Griffith和Veerapen[1](1987年)详细报道经单鼻孔入路切除垂体腺瘤技术后，近年来经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤已为国内的学者广泛应用，我院自2003年3月～2008年6月成功开展此类显微手术48例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：垂体腺瘤患者48例，男20例，女28例。年龄18～64岁，平均38.2岁。头痛18例，头晕10例，泌乳10例，月经不规律或停经20例，视力下降或视野缺损35例，男性性功能下降10例，肢端肥大14例。所有患者均行头颅CT、MRI检查，肿瘤最大直径10～55mm。其中：巨大腺瘤(直径≥30mm)17例，大腺瘤(直径10～30mm)18例，微腺瘤(直径≤10mm)13例。卵泡刺激素(FSH)降低11例，生长激素增高(GH)24例，泌乳素增高(PRL)22例，促甲状腺素降低(TSH)10例。
手术方法：术前3天用抗生素摘鼻液摘鼻每天3～4次，术前1天剪鼻毛。全麻成功后，病人取仰卧位，颈部过伸15～20，碘伏常规面部鼻腔消毒，双侧鼻腔置入1:1000肾上腺素棉条1～3分钟，以减少鼻腔出血。口腔内置入纱布，以防止出血沿鼻后孔流至咽部。将鼻腔牵开器置入中鼻道，观察中鼻甲和嗅裂情况，用剥离子向前上方探查蝶窦下壁及前壁，向上方调整牵开器位置至对准中鼻甲后上部，在蝶窦前壁的中线外侧，寻找蝶窦开口。沿此方向略偏下，伸入扩张器，在鼻中隔黏膜和蝶窦腹侧壁黏膜下注射盐水2～3ml，切开黏膜，用剥离子分离后用牵开器前端自鼻中隔根部将其折断，推向对侧。调整牵开器，将黏膜推向外侧，撑开扩张器扩大术野。咬除犁骨和蝶窦前壁进入蝶窦，骨窗应尽量扩大，直径至少为1.5cm。寻找鞍底咬开或凿开鞍底骨质，开窗直径至少为0.8cm。硬膜穿刺、切开、逐步切除肿瘤，鞍内病变基本切除干净后，通过麻醉师配合，增加颅内压，待鞍上肿瘤降入鞍内术野后，继续切除。必要时可以直接搔刮肿瘤组织，直至鞍隔满意下沉，若有蛛网膜囊膨出于手术野内，小心用棉片推压，避免损伤，同时继续在其周围切除肿瘤残余部分，手术中一般均可发现正常的垂体组织，有时在鞍隔下面，也可在鞍底硬膜内面，要注意辨别保护，确认没有肿瘤残留后，即用明胶海棉和生物胶封闭。退出扩张器后，检查确认无活动性出血、复位鼻中隔、双鼻腔油纱条堵塞2～3天。
结 果
所有患者术后随访3个月～1年。于术后3个月常规复查CT或MRI。肿瘤全切除33例(68.75%)，次全切除7例(14.58%)，大部切除5例(10.41%)，部分切除3例(6.25%)。FSH、GH、TSH、PRL改善见表1。32例患者视力明显好转，3例无明显变化;头痛减轻或消失17例，无变化1例;性功能好转6例，无变化4例;泌乳消失10例，1年内来月经1例。由切除程度可知肿瘤体积越大，全切除病例数越少(表2)。术后出现尿崩者10例，经治疗1个月内均愈。5例出现脑脊液鼻漏，除1例行再次手术修补外，均头高卧位休息后自愈，且行手术修补患者1个月后出现垂体功能低下，过敏性紫癜，行激素替代疗法后缓解。
讨 论
垂体腺瘤切除手术方式的变迁及优缺点：显微手术切除垂体腺瘤是将切口移到后鼻中隔，符合正常的生理解剖特点[2]，术后病人痛苦小，恢复快。
围手术期应注意的问题：①肿瘤质地评估：垂体腺瘤的质地反映其纤维化程度，胶质含量是重要的评估手段，渐成为垂体腺瘤质地的衡量标准。②仔细阅读头颅CT蝶鞍冠位片和MRI片，预先思考鞍底开窗的位置，准确的定位和良好的暴露术野是手术成功的关键。③鼻腔扩张器的按放应合理，鼻腔要耐心预撑，以防止鼻孔撕裂和鼻黏膜的损伤。④术者操作应耐心、仔细，可避免一些不必要的并发症发生。
术后并发症的防治措施：①术后鼻腔的出血，常见原因有黏膜止血不可靠和蝶腭动脉损伤关关。②尿崩。③鼻孔撕裂，该组病例有1例早期手术者，因手法不熟练，预撑扩张 器不够，且在撑开状态下反复转动造成，所幸，术后简单缝合，短期内局部结痂愈合，1个月后复查无明显疤痕。④脑脊液鼻漏，本组病人脑脊液鼻漏发生率高，头高位卧床有效，超过2个月者可手术修补，但应注意鼻腔填塞无益。
【参考文献】
1 Griffith HB,VeerapenR.Adirect Pransnasal.approach to the sphenoid sinus,1987,66(1):140-142.
2 孙炜,庞琦.经单侧鼻腔蝶窦入路垂体瘤手术并发症防范与处理.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(2):52-57.
