前额叶底部脑挫裂伤28例治疗体会
发表时间：2011-06-17 浏览次数：484次
作者：王 昊，朱 成，李 娜，束汉生,姚运喜 作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科,233000
【摘要】 目的 探讨前额叶底部脑挫裂伤的发病情况、影像学表现、选择治疗方法、改善预后。方法 对28例前额叶底部脑挫裂伤患者的发病病因、临床表现、影像学特点、治疗方法等资料进行回顾性分析。结果 本组28例患者，术后恢复良好27例，占96.43%，死亡1例，占3.57%。结论 CT为最主要的诊断方法，积极手术可降低死亡率。
【关键词】 额叶; 脑挫裂伤; 诊断,计算机辅助; 外科手术
额叶底部脑挫裂伤因早期较少出现意识障碍，且血肿量往往比较少，临床上多不引起重视，或观察病情不够密切，导致部分患者突然出现病情恶化而没有及时抢救，从而导致严重后果。现将我科5年来收治的28例前额叶底部脑挫裂伤的病例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例,男21例，女7例，年龄15～49岁，平均年龄35岁。致伤原因：车祸24例，坠落伤4例。25例为枕部着力引起的对冲伤，3例为前额部直接受力。
1.2 临床表现 伤后均有头痛进行性加重史，部分患者有短暂昏迷病史。入院时神智均清楚，GCS评分13～15分，部分患者有颈抵抗，其余无明显阳性体征。入院后常规给予止血、脱水等治疗，但患者头痛缓解不明显。部分呈进行性加重。3例伤后3～5 d出现双侧瞳孔突然散大4～6 mm，光反射消失，其中1例随后出现呼吸节律紊乱并出现呼吸骤停，2例尚有自主呼气者急诊行冠状切口开颅双额部去骨瓣减压术。22例头痛明显加重后急诊行冠状切口开颅双额部去骨瓣减压术，3例未出现瞳孔及意识改变，予保守治疗。
1.3 CT表现 CT显示血肿均位于前额叶底部双侧额叶的内侧，在住院治疗的过程中血肿量改变不明显或略有增加，一般血肿量为10～15 ml左右，但双侧额叶脑水肿多明显，且呈进行性加重，双侧侧脑室前角明显受压并且夹角增大呈钝角，但中线结构无移位。
1.4 治疗结果 本组28例患者中，2例瞳孔散大后手术者恢复良好(占7%);22例头痛明显加重后手术者均恢复良好(占78.5%);3例保守治疗恢复良好(占10.5%)，1例呼吸骤停者死亡(占3.5%)。
2 体会
前额叶底部脑挫裂伤是由于额部或枕部收力(加速伤或减速伤)使额极及额叶底部的脑组织在凹凸不平的前颅底受损，又因额骨眶板表明粗糙不平，易使移动的额叶底面因摩擦而造成损伤[1]，形成挫裂伤并出现血管源性及细胞毒性脑水肿，体积增大的额叶向后移位，首先压迫侧脑室额角，之后鞍上池及间脑受压，再之后四叠体池消失，中脑受压，最后肿胀的幕上结构通过小脑幕裂孔向下压迫中脑以下结构形成中央型脑疝。而中央型脑疝在临床表现上与枕骨大孔疝有较多相似之处，早期症状不明显，不易被发觉，当症状明显时已进入晚期，表现为迅速的呼吸循环衰竭，此时抢救很难挽回患者生命，故治疗上应以预防为主。
前额叶底部脑挫裂伤患者，因为其具有病情变化快、死亡率高的特点，故对此类患者应格外重视，同时其治疗原则应有别于传统的颅内血肿。
前额叶底部脑挫裂伤患者的临床特点：(1)头痛明显，常出现头痛进行性加重，颈抵抗可为阳性，但其它神经系统的体检多为阴性，额叶挫裂伤发病初期并不一定伴有意识障碍[2]。(2)病情突然变化，可由意识清楚迅速转变为昏迷，并可短时间内出现呼吸改变甚至骤停[3]，同时瞳孔迅速散大，光反射消失。(3)CT显示血肿均位于前额叶底部双侧额叶的内侧，治疗过程中血肿量改变不明显或略有增加，但额叶脑水肿明显且严重，水肿可呈进行性加重。双侧侧脑室前角明显受压并且夹角增大呈钝角，但中线结构无移位。鞍上池、环池、四叠体池及三脑室可变小或消失(此时提示中央型脑疝的存在)。
鉴于前额叶底部脑挫裂伤患者具有以上特点，我们总结前额叶底部脑挫裂伤的处理原则如下：(1)对于前额叶底部脑物防龋的认知人数相对较高42.7℅，使用含 挫裂伤的发展转归要有足够的重视，应密切观察病情，及时发现病情变化，因为它容易发展成中央型脑疝[4]，而中央型脑疝患者最初进入昏迷时就意味着病情恶化的开始[5]。(2)入院时及时完善术前准备，预防可能出现的手术。(3)发生病情变化，立即给予甘露醇应用，并保持呼吸道通畅。(4)对应用甘露醇等脱水药物后症状无明显缓解的患者应积极手术治疗。(5)动态复查头颅CT，脑水肿范围进行性扩大，双侧侧脑室前角明显受压并且夹角增大呈钝角者，应积极手术。手术方法主要为去骨瓣减压，骨窗应靠近前颅底，彻底清除血肿及失活脑组织，但对尚未失活脑组织应尽可能保留以减少术后发生精神障碍的可能。病情严重者可考虑切除部分额极行内减压[6]。硬脑膜可做减张缝合或人工硬脑膜减张缝合[7]。
总之，对前额底脑挫裂伤患者应引起我们的高度重视，应密切观察病情变化，不能用处理传统颅内血肿的处理原则来处理此类患者，以免丧失手术时机，适当的放宽手术指征亦可提高其救治率[8]。
【参考文献】
[1] 刘国伟，杨晓锋.神经外科危重症诊治正[M].杭州：浙江大学出版社，2006：270.
[2] 朱 继，唐文渊.无昏迷脑挫裂伤临床分析[J].重庆医学，2001，30(3)：230.
[3] 汪文国，陈 斌，聂劲林,等.对冲性外侧裂区脑挫裂伤的诊断及治疗(附68例分析) [J].中国临床神经外科杂志，2004，9(3)：219220.
[4] 王卫民，叶锦平，林 伟.疝的临床与CT[J].临床神经病学杂志，1995，8(4)：235236.
[5] De OliveiarSouza R，Benchimol M.Coma and transtentorial herniation syndrome due to acut nonexpans hemispheric lesion[J].Arq Neuropaiquiatr，1995，53(4)：815820.
[6] 孙怀宇，陈振国.双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝的治疗体会[J].中华神经外科杂志，2007，23(2)：141.
[7] 刘佰运，江基尧，张 赛.外伤大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志，2008，24(2)：155.
[8] 江基尧，董吉荣，朱 诚，等.21例GCS3分特重型颅脑伤患者救治经验[J].中华神经外科杂志，1999，16(1)：8283.
