神经外科压疮危险因素Logistic回归分析

　　作者：魏忠梅,安聪娟,张林会,王秀丽,桑琳霞 作者单位：050000 石家庄，河北医科大学第二医院神经外科

　　【摘要】 目的 确定神经外科患者压疮发生的危险因素，为预测压疮提供有效的评估工具。方法 通过文献调研并根据神经外科临床实际确立15个与压疮相关的危险因素，采用前瞻性队列研究设计和随机抽样的方法，抽取500例神经外科患者，对15个压疮相关因素进行调查。通过Logistic回归分析筛选出有意义的高危因素。结果 神经外科患者的意识障碍程度、体温、创伤后的应激反应、肌张力高低、营养状况5个因素与压疮密切相关，差异有统计学意义。结论 意识障碍程度、体温、创伤后的应激反应、肌张力高低、营养状况5个因素是神经外科患者压疮发生的高危因素。

　　【关键词】 压疮;危险因素;神经外科;Logistic回归分析

　　神经科患者的压疮发生率达30%～60%[1]。本研究根据神经外科临床实际，并结合Braden量表、APACH评分和AISSS评分，制定了一套针对神经外科患者压疮评估量表。根据量表探讨了与神经外科患者压疮发生相关的高危因素，以指导临床正确认识神经外科患者压疮发生的原因，并有效地预测压疮的发生，为临床防治提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 参与研究的患者均为本院神经外科住院者500例，排除24 h之内死亡的患者，经患者或家属知情同意。其中男289例，女211例，平均年龄(57±12)岁。颅脑外伤163例，脑血管意外114例，脑肿瘤203例，脊髓肿瘤20例。

　　1.2 研究方法 采用前瞻性队列研究设计和随机抽样的方法，对在研究期间符合入选标准的患者均进行调查。在入院48 h内，由2 名经培训的注册护士分别用自制评估表在自然光线下同时、独立地对同一患者进行首次评估,此后每24 h评估1 次，长期住院的患者应在入院时进行评估，此后每周评估2次，当患者发生病情变化时随时评估。每次评估观察患者压疮发生情况，直到首次发现压疮或最长观察期14 d。评估时采用盲法，评估者不互相讨论评分，且评分结果对患者所在科室护士保密。由另1名护士在观察结束时进行全身皮肤检查，采用美国国家压疮顾问组(National　Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP) 推荐的分期标准，观察患者的压疮发生情况，并记录患者接受的压疮预防措施。根据前人的研究，自制评估项目进行观察,观察期设为14 d，测量和记录，并统计出同期压疮发生例数。

　　1.3 压疮危险因素评估量表 根据文献调研结果及神经外科临床实际，确立15个危险因素，包括年龄、体质量、意识改变、体温、原发病情况、创伤后的应激反应、肌张力高低、卧床天数、活动能力、移动、皮肤感觉、皮肤潮湿、大小便失禁、营养状况、皮损情况。自行制定压疮调查表：采用问卷调查的方式对患者及家属或陪护进行以上15个神经外科压疮危险因素的调查。各条目得分均为1～4分，总分15～60分，得分越低，发生压疮的危险性越高。量表内容与评分标准见表1。

　　表1 神经外科压疮危险因素评分

　　因素1分2分3分4分年龄(岁)>7560～7545～60<45体质量(kg)>7565～7555～65<55体温(℃)≥38.337.8～38.337.3～37.736.6～37.2意识障碍程度(GCS)3～56～89～1112～15原发病情况病危重要脏器衰竭病重病轻创伤后的应激反应非常强烈比较强烈一般无卧床天数>6个月>3～6个月1～3个月<1个月营养状况极差差一般好肌张力高低4级2～3级1级0级活动能力卧床不起依赖轮椅偶尔步行运动自如移动能力完全不能严重受限轻度受限不受限皮损情况皮破损表皮伤水肿皮肤完好皮肤潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤感觉感觉丧失感觉迟钝感觉异常感觉正常大小便失禁二便失禁大便失禁尿失禁能控制

　　1.4 统计学方法 应用SPSS13. 0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间差异比较分别采用独立样本t检验 (如果资料不符合正态分布则采用非参数检验)。计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Pearson 相关和Spearman 相关(非参数检验) 。应用二分类变量logistic回归分析，方法选用向前逐步法(Forward：wald)。自变量赋值方法：否=0，是=1，变量进入回归模型的检验水准为0.05，剔除水准为0.10。P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 压疮发生情况 剔除观察期放弃治疗、死亡病例14例后，共486例患者完成研究。其中137 例患者(28.2%) 发生了压疮;I期压疮98例(71.5%)，II期压疮32 例(23.4%)，III期压疮7例(5.1%)。

　　2.2 压疮高危因素多因素Logistic回归 对15个可能的危险因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示体温、意识改变、肌张力高低、创伤后的应激反应、营养状况5个因素是压疮发生的高危因素。结果见表2。表2 压疮高危因素多因素Logistic回归

　　2.3 危险因素评分与压疮结局的关系 486例神经外科患者15项因素中，仅体温、营养状况、创伤后的应激反应、意识障碍程度、肌张力高低属高危因素。发生压疮的危险因素95%可信区间为32.46～32.53分，而未发生压疮患者其危险因素95%可信区间为45.75～45.85分。高危险因素评分情况见表3。表3 高危险因素评分与压疮结局的关系

　　3 讨 论

　　长期以来，压疮一直是研究的热点。研究者多从病理、生理学角度出发，认为压疮发生的本质是局部组织长期受压，引起神经营养紊乱、血液循环障碍乃至局部组织持续缺血,最终导致软组织坏死。近年新的观点认为,压力、剪切力的直接作用联合其他内因、外因共同导致了压疮的产生。最新研究结合了先进的生物技术，从微观角度探究变量间相互关系,为完善压疮机制提供了更多的科学依据。本研究结果发现，创伤后的应激反应、意识障碍程度、体温、肌张力高低、营养状况这5个因素是压疮发生的高危因素。

　　3.1 意识障碍 意识障碍是神经外科患者最常见的症状，随着意识障碍程度的不断加深，患者的感知、运动能力以及各种生理反射也在不断的减弱或消失。徐建珍等[2]的研究结果表明在Braden 评分相同情况下意识障碍程度越重，患者发生压疮的危险性越大。本结果支持上述的观点。因此，意识障碍是神经外科患者发生压疮的首要因素。

　　3.2 肌张力 肌张力是肌肉静止松弛状态下的紧张度，肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础。神经外科患者肌张力增高以去皮质强直与去大脑强直最多见。由于肌张力增高致使患者身体支撑面减小，身体的重力在仰卧位时更加集中于枕骨粗隆、骶尾部、足跟，而侧卧位时集中于肩峰、肘部、内外踝。这种力作用的效果与压力的大小成正比，与受力面积成反比。在压力(如身体的重力)不变时，受力面积越小，力的作用效果就越明显。因此肌张力越高压疮发生的危险性越大。

　　3.3 体温 相关研究表明体温每升高1℃,组织代谢需氧量增加10%[3]。神经外科患者体温升高以中枢性高热多见，可高达41～42℃，但皮肤干燥少汗，皮肤温度分布不均，四肢低于躯干。当组织持续受压产生缺血,氧和营养物质供应不足,合并体温升高引起的高代谢需求,可大大增加压疮的易感性。

　　3.4 创伤后的应激反应 有研究表明急性损伤应激反应程度与早期褥疮发生有关[4]，损伤应激引起的系列病理变化是褥疮发生的物质基础[5]。损伤后发生褥疮的患者应激水平高于未发生褥疮者[6]。众所周知，神经外科患者，无论是创伤、脑血管病还是脑肿瘤，尤其是前者均存在强烈的应激反应，导致应激激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统必然发生紊乱，可出现胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱，使体内环境的稳定性破坏，机体组织因此失去承压的能力，发生非特异性系列反应;由于组织循环障碍和营养不良使皮肤失去活性，降低了皮肤弹性，减少了皮肤和骨之间的自然缓冲作用，对压力的敏感性增加，皮肤损伤因素相对增强。

　　3.5 营养 营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压,更易发生血液循环障碍,增加了压疮发生的危险。Holmes等[7]研究营养和压疮关系发现,低蛋白血症组中75.0%的患者发生了压疮,而健康组的发生率仅为16.6%。神经外科患者常存在不同程度应激反应、消化道出血、肌张力增高，导致患者能量消耗增加，而且由于长期禁食或大量抑制胃酸分泌药物应用引起营养摄入不足或吸收障碍。营养缺乏造成皮肤胶原蛋白合成减少，组织修复能力降低易于破损且迁延不愈，形成压疮。

　　综上所述，针对神经外科患者具备上述因素，应加强预防，防患于未然。

　　【参考文献】

　　1 陈枚.压疮护理的综述[J].护理学杂志，1999,14(6):375377.

　　2 徐建珍，钱瑞莲，赵卫红，等.Braden评分预测神经科患者压疮的准确性及影响准确性因素的分析[J].中国实用护理杂志，2007,23(3):4244.

　　3 Maklebust J.Pressure ulcers:etiology and prevention[J]. Nurs Clin Nor Am,1987,22(2):359377.

　　4 冯刚.应激反应的细胞损伤和抗损伤机制及其调控[J].创伤外科杂志,1999,1(1):51.

　　5 王泠.压疮的管理(一)[J].中国护理管理,2006,6(1):6264.

　　6 张晓明,杜燕,于艳涛.急性应激应对与褥疮发生相关因素分析[J].南方护理学报，2002,9(2):57.

　　7 Holmes R,Macchiano K,Jhangiani SS,et al.Nutrition knowhow combating pressure sores nutritionally[J].Am J Nurs,1987,87(10):1 3031 303.