经翼点入路显微手术治疗32例大脑中动脉瘤
发表时间：2011-06-16 浏览次数：1125次
作者：谢轩贵 游 潮 作者单位：四川大学华西医院神经外科， 四川 成都 610041
【摘要】 目的 总结经翼点入路显微手术治疗大脑中动脉瘤 (MCAA) 的经验。 方法 回顾性分析32例显微手术治疗的MCAA病人的病历资料。动脉瘤位于M1~2段26例，M3~4段6例;Hunt-Hess分级Ⅱ~Ⅲ级25例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例。均行经翼点入路，打开外侧裂，充分显露载瘤动脉后，解剖出动脉瘤进行夹闭或包裹。 结果 动脉瘤成功夹闭29例，行瘤壁包裹加固术3例。随访0.5~2年，恢复良好28例，中残4例;无死亡病例。 结论 采用经翼点入路，应用显微外科技术可良好暴露MCAA;对动脉瘤进行夹闭或包裹可有效防止其再次破裂出血。
【关键词】 颅内动脉瘤 大脑中动脉 显微外科手术 翼点入路
我们2002年3月~2005年1月共收治大脑中动脉瘤 (MCAA) 32例，均经翼点入路开颅进行显微手术，现总结报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男 23例，女9例;年龄31~69岁，平均52.3岁。均以蛛网膜下腔出血 (SAH) 起病，表现为头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴意识障碍;21例有不同程度的肢体瘫痪。术前Hunt-Hess分级Ⅱ~Ⅲ级25例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例。急诊头颅CT检查示均有程度不等的SAH;外侧裂池形成血肿15例，颅内血肿4例，脑室内积血3例。术前均行DSA脑血管造影，示动脉瘤位于右侧17例，左侧13例，双侧2例;共35个动脉瘤，其中单发29例，多发3例 (1例为右侧大脑中动脉2个动脉瘤，2例为双侧大脑中动脉各1个动脉瘤);动脉瘤位于M1~2段26例，M3~4段6例;巨大动脉瘤 (直径>2.5 cm) 6例。
1.2 手术方法 均为气管插管静脉复合全身麻醉，术中保持控制性低血压。采用Yasargil翼点入路开颅，右侧入路19例，左侧入路15例。自耳屏前方颧弓上缘至中线发际内作弧形切口，将头皮和帽状腱膜以及颞肌翻起，颅骨钻孔，以翼点为中心铣下额颞顶骨瓣，磨掉外侧1/3蝶骨嵴，瓣状剪开硬脑膜翻向颞底，显露外侧裂，显微镜下在外侧裂额侧蛛网膜剪开一小口，顺行向下分离，充分打开侧裂池，放出脑脊液，使脑满意回缩。打开颈内动脉池，沿颈内动脉分叉处逐一暴露颈内动脉床突上段、M1和M2段，在颈内动脉或M1段主干控制出血，分离、暴露动脉瘤。根据动脉瘤大小、瘤颈长短及宽窄、动脉瘤与载瘤动脉的关系等情况，以动脉瘤夹夹闭。如夹闭困难，术中以止血纱布包裹动脉瘤并用生物蛋白胶加固。术中尽量清除蛛网膜下腔内积血。对右侧大脑中动脉2个动脉瘤1例行经右侧入路1次性手术夹闭;双侧大脑中动脉瘤 (左右各1个) 2例首先处理症状较重侧，1个月后再处理另一侧。
2 结 果
本组35个动脉瘤中，成功夹闭32个 (29例)，包裹加固3个 (2个为巨大动脉瘤且瘤体呈梭形膨大，另1个远端动脉分支直接起源于瘤体);病人均治愈出院。术后23例行全脑DSA，示瘤蒂夹闭满意，动脉瘤消失。随访6个月~2年，均恢复优良，能正常生活和工作;轻度神经功能障碍28例，中残4例 (均为术前Hunt-Hess Ⅳ级病人)，无死亡病例。
3 讨 论
MCAA位于侧裂内，多以破裂出血起病，容易形成脑内血肿，血管痉挛的机会较多，常表现为意识障碍和偏瘫。少量出血可在同侧外侧裂内呈弧形锯齿状高度密影，形成CT上的特征性表现。出血量较大时可向侧裂池翼部、基底部、终板池扩散;有时可形成颞叶深部血肿，并破入脑室，易被误诊为高血压脑出血。CT扫描示外侧裂积血和 (或) 颞叶血肿时，应常规行DSA，一旦明确动脉瘤诊断，应尽早手术治疗。急性期手术因存在脑组织肿胀等因素，暴露困难，手术难度较大。
本组均采用翼点入路，手术操作中应注意以下几点：①采用标准的Yasargil切口，切口尽可能低，并向后上移动，要充分磨除蝶骨嵴。②充分打开脑池，排空脑脊液。首先开放侧裂池，进一步打开颈动脉池、视交叉池，将附着在神经、血管、脑叶之间的蛛网膜尽可能分开，以便最大程度地引流脑脊液、扩大手术操作空间、暴露病变和保护脑组织。脑池内积血应予以清除。若存在脑内血肿，可切开颞叶或额叶皮质，将血肿吸除。③尽可能先显露颈内动脉和M1段，再分离和处理动脉瘤，以便在动脉瘤发生破裂出血时，可暂时控制载瘤动脉。
为预防MCAA术中破裂而发生难以控制的出血，应首先暴露载瘤动脉。我们一般先在颈内动脉分叉处打开侧裂蛛网膜，沿M1段分开侧裂，预先将颈内动脉、M1段暴露出来，根据情况临时阻断M1段，直至分离出动脉瘤。使用临时阻断夹方便手术操作，但应注意预防血管损害致脑缺血等并发症。传统上认为安全阻断时间是15 min，但实际操作过程中应考虑病人年龄、术前是否存在动脉粥样硬化以及侧支循环代偿情况等因素，尽可能缩短临时阻断时间。本组术中阻断时间均在10 min内，术后无一例发生脑梗死等并发症。
MCAA在未分离出颈内动脉和 (或) M1段时即可能发生破裂出血，若处理不当，盲目钳夹将导致手术失败、伤残甚至死亡[1，2]。此时应沉着应对，用大号吸引器吸除出血，尽可能暴露术野，并迅速打开侧裂，看清动脉瘤的破裂口，暂时用瘤夹夹闭裂口处，随后分离出大脑中动脉的近端并临时阻断，再处理动脉瘤。本组5例发生术中破裂出血，以上述方法处理，取得了较满意的效果。如果术前脑血管造影和CT影像提示MCAA在术中可能发生破裂，也可在开颅前即暴露同侧颈部的颈内动脉，其上留置一根导尿管，若术中分离出颈内动脉和 (或) M1段前发生动脉瘤大出血，即可通过临时阻断同侧颈内动脉较好地控制出血，进一步完成动脉瘤的暴露及夹闭。
动脉瘤术后应密切观察生命体征、意识、瞳孔等情况，若病情反复，有恶化倾向时应立即行CT检查，采取相应处理措施。我们采用3H疗法 (高血压、高血容量和血液稀释疗法) 防治术后脑血管痉挛，取得了良好的效果。
【参考文献】
[1] 沈建康. 颅内动脉瘤夹闭术中动脉瘤夹应用的初步经验 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005; 10(8): 341-343.
[2] 赵继宗, 李京生, 王硕, 等. 颅内动脉瘤1 041例显微手术治疗临床研究 [J]. 中华医学杂志, 2003; 83(1): 6-8.
