伴代谢综合征的脑梗死患者TOAST分型及颈动脉狭窄分析

　　作者：杨松 周志明 翟其金 翟登月 魏宁 朱武生 刘新峰 徐格林 作者单位：南京大学医学院临床学院·南京军区南京总医院神经内科，江苏 南京 210002

　　【关键词】 代谢综合征;脑梗死;TOAST分型;颈动脉狭窄

　　代谢综合征(MS)主要包括腹型肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高血压、血脂异常、促凝血状态、高尿酸血症和炎性标志物水平增高等多种代谢异常，其单一组分如高血压、糖尿病等本身就是脑血管病的危险因素，当它们联合作用时更易对脑血管病造成重大影响。本研究旨在通过比较分析脑梗死合并MS患者急性缺血性脑梗死试验(TOAST)分型及颈动脉狭窄的构成情况，为临床上对该群体患者脑梗死类型、颈动脉狭窄情况的评估和治疗提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　从南京座中注册系统中提取有MS的首次脑梗死患者110例，随机选取同期住院的无MS的首次脑梗死患者85例作对照。两组间年龄、性别相匹配，一般临床资料比较见表1。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准〔1〕，并经头颅CT或MRI证实。排除标准：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)、脑肿瘤、神经系统感染、神经变性疾病、严重肝肾疾病以及严重影响代谢的其他内科疾病等。MS诊断标准依据国际糖尿病联盟 (IDF) 2005年4月制定的定义〔2〕，必须具备：(1)中心性肥胖：(中国人)男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm;(2)另加下列4项因素中的任意2项：①甘油三酯(TG)水平升高：>1.7 mmol /L，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗;②高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)水平降低：男性<1.03 mmol/L，女性< 1.3 mmol /L，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗;③血压升高：收缩压≥130 mmHg或舒张压≥85 mmHg，或此前已被诊断为高血压而接受治疗;④空腹血糖(FPG)升高：FPG≥5.6 mmol /L(100 mg/dl)，或已被诊断为2型糖尿病。

　　1.2 方法

　　记录患者的一般临床资料，包括年龄、性别、腰围、血压、血脂、FPG、吸烟史、饮酒史。利用64排双源CT造影(CTA)检查双侧颈动脉及双侧椎动脉，头颅MRA检查颅内血管病变情况。按TOAST分型标准〔3〕对所有患者进行分型，包括大动脉粥样硬化性脑梗死(LAA)、小动脉闭塞性脑梗死或腔隙性脑梗死(SAA)、心源性脑栓塞(CE)、其他原因所致的脑梗死(SOE)、不明原因的脑梗死(SUE)。颈动脉狭窄程度按颈动脉内膜切除试验(NASCET)提出的标准〔4〕评估，狭窄率(%)=(1-a/b)×100%(a：狭窄处最小血管直径;b：狭窄以远正常颈动脉直径)。本研究将颈动脉狭窄分为3级：①无轻度狭窄：<30%;②中度狭窄：30%～69%;③重度狭窄：≥70%。如患者颈动脉存在多处狭窄，其狭窄程按最严重处计算。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS13.0统计软件计量资料采用x±s表示;两组间计量资料比较采用t检验或非参数检验;两组间计数资料及构成比比较采用χ2检验。MS与颈动脉狭窄程度的相关性检验采用Spearman等级相关分析。

　　2 结 果

　　2.1 两组间TOAST分型构成比比较

　　MS组LAA患者最多为64例(58.2%)，其他依次为SAA 26例(23.6%)、CE 8例(7.3%)、SOE 5例(4.5%)、SUE 7例(6.4%);非MS组SAA最多为30例(35.3%)，其他依次为LAA 29例(34.1%)，CE 6例(7.1%)、SOE 8例(9.4%)、SUE 12例(14.1%)。两组间TOAST分型构成比有显著差异(P=0.013)。

　　2.2 两组间颈动脉狭窄构成比比较

　　MS组颈动脉无轻度狭窄组患者54例(49.1%)，中度狭窄患者42例(38.2%)，重度狭窄患者14例(12.7%)。非MS组颈动脉无轻度狭窄组患者57例(67.1%)，中度狭窄患者22例(25.9%)，重度狭窄患者6例(7.1%)。两组间颈动脉狭窄程度构成比差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman等级相关分析显示，MS与颈动脉狭窄程度呈正相关(r=0.181,P=0.011)。表1 两组间一般临床资料比较〔n(略)〕

　　3 讨 论

　　以多种代谢异常聚集为特征的MS是脑血管病的高危因素，会增加脑梗死风险〔5〕。Isomaa等〔6〕的研究发现，MS患者脑梗死的风险是无MS患者的3倍，且死亡率增加5～6倍。国内一项对1 934例患者研究表明：国人中MS与脑梗死患病危险增加相关，这种关系独立于脑梗死的其他危险因素〔7〕。近年来MS与动脉粥样硬化的联系也日趋明确〔8〕。颈动脉粥样硬化是全身大动脉硬化的“窗口”，其狭窄程度能很好地反映颈动脉硬化情况。有研究显示，CTA在诊断颈内动脉狭窄程度上与“金标准”——数字减影TLD 管造影(DSA)有着很高的一致性〔9〕。不同脑梗死类型存在着各异的发病机制，但都与体内异常代谢存在着不同程度的联系。TOAST分型作为脑梗死的病因分型标准，其应用价值已经得到神经科医生的广泛认可，但国内鲜见MS与TOAST分型的相关性报道。本文同时探讨了MS与TOAST分型之间的关系。

　　本研究一般资料显示，MS组患者腰围值以及高血压、高血糖、高血脂比例均明显高于非MS组，表明MS组患者体内代谢存在明显异常。既往不同研究中，脑梗死TOAST分型各型构成比差别较大，考虑主要与地域、人种、危险因素、入选标准、年龄分布以及辅助检查手段完善程度等有关。本研究属于队列研究，在年龄、性别相匹配后两组间脑硬死各类型构成比仍存在明显差异，这意味着该差异应主要归因于两组间危险因素的构成不同。研究发现，LAA和SAA两种亚型在两组中均占有较大比重，其中MS组以LAA型脑梗死为主，而非MS组SAA和LAA两型脑梗死亚型构成比相当。MS组LAA所占比例明显大于非MS组，而SAA所占比例则小于非MS组。另外，两组间颈动脉狭窄程度构成比存在明显差异，MS组颈动脉中、重度狭窄比例均大于非MS组。MS与颈动脉狭窄程度呈正相关，只是相关性相对较弱。国外曾有研究显示，MS与颅内动脉粥样硬化的相关性较颅外血管要强一些〔8〕。LAA型脑梗死往往较SAA型脑梗死伴有更大面积的梗死灶和更为严重的脑血管粥样硬化病变，这与本研究中MS组颈动脉狭窄程度显著高于非MS组的结果相符合。

　　MS对动脉硬化的主要作用机制包括单因素的独立作用和多因素的联合作用。肥胖是MS的始动因素，肥胖者游离脂肪酸和肿瘤坏死因子(TNFα)在脂肪细胞和巨噬细胞之间形成恶性循环，会加重脂肪组织的炎性反应，导致胰岛素抵抗〔10〕。高血压的机械应力会损伤颅内大血管内膜，继而引起脂质沉积等一系列病理生理反应，促进动脉粥样硬化斑块形成。长期高血压还可导致颅内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死、脂质透明变性，造成小血管病闭塞型梗死。高血糖会使血管组织发生转变，扰乱细胞代谢、引发氧化应激、促进炎症反应，导致动脉粥样硬化。脂质是构成动脉粥样斑块的主要成分，多种血脂成分作用主要造成血管内皮的损伤和内膜下脂质沉积、氧化，形成动脉粥样斑块。MS是多种代谢异常在单一个体的聚集，其中心环节是胰岛素抵抗。而当胰岛素抵抗毻其他代谢异常的危险因子同时存在时，多种炎性因子如C反应蛋白、纤维蛋白原、尿酸等往往处于较高水平，体内呈现促炎症反应状态。这种状态通过多种复杂机制共同促进了动脉粥样硬化的进程。另外，老年MS患者还会伴有血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平升高以及血管内皮功能失调〔11〕，这些因素都会对动脉粥样硬化的发生、发展起到重要的促进作用。

　　【参考文献】

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