老年人脑出血的治疗

　　作者：粟秀初 作者单位：710032陕西省西安市，第四军医大学西京医院神经内科

　　【关键词】 脑出血

　　由于老年人随着年龄的增长，各脏器及其功能会逐渐出现老化和减退，整体体力和抗病能力日趋下降，再加病前心、肝、肾、肺等主要脏器的伴发病多，病发后各类并发症多，一旦发生脑出血病情多较危重和复杂。因此在重视全局下如何突出个体化的救治就显得更为重要，稍有延误或不慎就会影响疗效甚至危及病人的生命安全。为对其中几项具体治疗措施求得共识特提供探讨意见如下。

　　1 止血药的应用[14]

　　脑出血后，由于颅内的容积恒定、病灶周边脑组织的压迫、动脉破口的收缩和局部血栓的形成，如无重大凝血障碍，出血多会在数分钟内自动停止;且止血药还会有引发心、脑和深静脉等处血栓形成的危险，故临床上现多不主张使用。但在脑出血早期，遇病灶内再出血或活动性出血引发血肿扩大险情时(一般多发生在病后6～24 h内)，可短期使用安络血等止血药，同时应对出凝血功能进行监测以保安全。对有明显凝血障碍、肝功异常、长期饮酒史和合并消化道出血者，应积极使用其他较强力的止血药，且以1周为宜，以后是否需要可根据实际病情和凝血功能而定。

　　2 降血压药的应用[1，46]

　　脑出血后，由于机体应激反应所致的激素水平升高，以及颅内压的急性增高、小动脉阻力增强和脑灌注血流量减少等原因，将引起应激性和代偿性血压升高;同时由于机体的自身调节作用，病人的血压常呈现较大的波动和不稳。此时，既要考虑血压过高会导致脑内再出血或活动性出血，以及心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭和肺水肿等并发症的发生，又要警惕血压下降会促使脑、心、肾等重要脏器缺血加重的危险，因而可先试行脱水治疗，降低颅内压和增强机体自身对血压的调控功能，以促进血压的平稳下降。如果血压仍居高不下，且间隔>5 min的2次测压，收缩压均>230 mmHg，舒张压均>140 mmHg时，可考虑静脉给予快速而短效的降压药硝普钠[0.5 μg/(kg·min)]，需要时还可根据血液药物浓度测定给药以保安全;如间隔20 min的测压，收缩压均>180～230 mmHg或舒张压>105～140 mmHg或平均动脉压>130 mmHg时，可静脉给予拉贝洛尔、依拉普利等易于调整用量的药物。收缩压<180 mmHg或舒张压<105 mmHg时，须否和何时开始给予降压药目前尚无一致意见，但大多倾向于在脑水肿形成的高峰期(一般为病发后2周)或颅压监测显示颅内压下降稳定后，开始给药为宜;并可根据病前服药种类和药效情况，单用或合用洛活喜、依拉普利或科素亚等降压药，期望在1～2月内将血压降至正常(达标)或稍高于病前水平并终生服药。在给予降血压药前还要注意排除因病人对疾病的恐慌感、尿潴留和(或)呼吸道不畅等其他原因所引起的血压升高，并及时给予相应处理和避免误治。

　　3 脱水剂的应用[67]

　　由于脑出血后的血肿占位效应和血肿内容物的刺激作用，可引起严重的头痛、恶心和呕吐等颅内压增高和血压增高症状，甚至导致病人呼吸、心搏骤停的脑钩回疝形成，为及时缓解临床症状和以后的治疗甚至手术治疗争取时间，积极使用脱水剂显然是必要和有益的。但也有人认为脱水治疗会使正常脑组织脱水，脑体积缩小有引起继发性脑出血的危险，以及原有心、肾功能损伤加重的可能，故切忌滥用，而应根据血肿大小、部位、有无破入脑室，以及病人的整体健康状况和禁忌证等具体情况，确定应用脱水剂的时机、品种、方法、剂量和疗程，并严格观察和及时处理其不良反应。现临床上常以甘露醇为首选药，且已证明小剂量的效果并不比大剂量差，但应遵循下述用药原则：①除针对已出现脑疝或脑疝征象的急救病人外，一般不作为病初24 h内的预防性治疗;②剂量一般以0.25～0.5 g/kg,每4～6 h静脉滴注1次为宜，但脑疝急救病人可增量至1.0 g/kg快速静脉推注;③持续应用时间一般不宜超过5～7 d，以避免颅内压的反跳和药物的不良反应;④对心、肾功能不全和肺水肿病人，应严格控制给药速度和剂量。山梨醇和甘油葡萄糖也为临床常用脱水剂，但疗效较甘露醇差;由于其作用较温和、价格较低廉而受到临床应用。速尿和利尿酸钠系通过利尿而达脱水效果，故常单用于心、肾功能不全的病人;若分别与甘露醇、山梨醇或甘油葡萄糖相间合用可增强脱水效果，但甘油葡萄糖对糖尿病和高血糖、高血浆渗透压病人忌用。

　　在脱水治疗过程中，应随时注意处理好脱水和补水间的矛盾，具体原则如下：①不论有无脑疝形成，脑水肿伴有中枢性呼吸衰竭时应“快脱慢补”，等脑疝危象解除或呼吸功能和意识明显改善时，再根据病情慢补胶体液体;②已有脑疝形成且伴有因脑疝继发低血压所致中枢性休克时应“快脱快补”，尽快降低颅内压和解除脑疝，同时给予速效升压药和强心药尽快提升血压和脑血流灌注量;③脑水肿伴有明显脱水时应“慢补慢脱”，24 h液体总入量可略大于出量，但补液宜慢，让病人仍处于轻度失水状态;④脑水肿伴有心力衰竭、肾功能衰竭、肺水肿或心肌炎时应先利尿、强心和稳定细胞膜功能，然后才“慢脱慢补”;⑤脑水肿已被控制而伴有血浆高渗透压状态时应“多补少脱”，等血浆高渗透压一旦纠正即转入“慢脱慢补”原则;⑥脑水肿已被控制但伴有失水时应“多补少脱”，补水要慢和边补边看，失水一旦纠正即转入“边补边脱”原则。

　　4 脑出血血肿微创穿刺引流术[16]

　　由于传统的内科治疗尚不能有效地消除脑出血的急性占位效应和继发颅内压增高所导致的脑疝威胁，也不能促进血肿周边受压而未被破坏的神经组织的功能恢复，因而只能是脑出血的基础治疗。开颅血肿清除术虽可彻底清除血肿、直视下止血和内外减压，确是一种彻底的治疗措施;但因此类病人年老体弱者多，病情危重者多，病前伴发病和病后并发症者多，而难以耐受开颅手术的创伤，再加术后并发症多等因素而受到一定的限制。脑出血血肿微创穿刺引流术具有简便易行，无须全麻、输血和特殊器械，适合于各种不同部位、类型和大多数病期的老年脑出血病人，且能及时清除血肿和缓解脑疝，手术创伤小和术后并发症少等优点，而已广泛应用于临床且获得了明显疗效。现多认为：病情Ⅱ～Ⅳ级不伴有脑疝或病人一般状况较佳而伴有因脑疝呼吸停止<5 min，血肿>30 ml的大脑基底节区、脑叶和小脑半球出血，且无严重并发症或多脏器功能衰竭者均可试行此疗法;病情Ⅴ级、因脑疝呼吸停止>30 min、>80岁伴有严重并发症或多脏器功能衰竭、脑干或小脑蚓部出血者暂不适于本疗法，凝血功能障碍或血小板减少较重者应慎重。现多主张超早期(发病<7 h)进行穿刺，及早清除血肿，解除血肿压迫和减轻其周围水肿，减免脑疝形成，挽救周围受压和缺血的神经组织，为以后的神经功能康复创造有利条件。如血肿过大、血凝块和坏死脑组织较多，以及血肿微创穿刺引流术疗效不佳或失败者，应通过开颅术彻底清除血肿、血凝块和坏死脑组织。如血肿已破入脑室和脑室内积血甚多者，应行脑室穿刺(因已达到内引流目的而无须再行血肿穿刺)、冲洗和外引流术;如血凝块堵塞导致梗阻性脑积水者，应在脑室穿刺和确保颅内压降低之后，同时进行腰穿、冲洗和外引流术，以利打通脑脊液循环通路，清除脑室系统和蛛网膜下腔内积血，以减免脑蛛网膜粘连和积液、正压性脑积水、脑萎缩和痴呆等后遗症的发生。脑血肿微创穿刺引流术虽较安全，但术后仍可出现血肿腔内再出血或穿刺道出血、血肿腔积气、心肌缺血、梗死和感染等并发症，值得注意。

　　5 几种特殊并发症的治疗[7]

　　5.1 中枢性高热

　　因调节产热和散热功能的丘脑下部遭受脑出血损伤，产热机制增强而出汗等散热机制减弱，导致体温居高(>40 ℃)不下的一种严重临床症状。病人除持续高温、无汗外，多数病人尚出现昏迷或原有昏迷加深、痉挛发作、心律不齐和血压波动且变化较大。急救措施主要是在内科常规治疗基础上，加强物理和对意识不产生较大影响的药物降温治疗,据报道硝苯呋海因(dantrolene)1～2 mg/kg静脉或肌肉注射，每6～12 h 1次对持续高温有效。

　　5.2 中枢性肺水肿

　　因丘脑下部遭到脑出血损伤，肾上腺素能(交感)神经功能亢进，促使周围血管收缩血液大量进入体循环并转入肺循环，左心排血阻力增大，肺毛细血管压和左心室舒张末压增高而引起肺水肿有关。常突然发病，病人烦躁不安，喜半卧位，气短、吸气困难、胸痛、咳嗽频繁、咯白色或粉红色泡沫痰、嘴唇和四肢末梢发绀，两肺听诊遍布湿性啰音。急救措施主要是在内科常规治疗基础上，及时纠正缺氧、消除痰沫(75%～90%酒精或雾化的1%硅酮、二甲硅油随氧吸入)，给予普萘洛尔、美托洛尔等α受体阻滞药等附加治疗。

　　5.3 高血糖高血浆渗透压无酮性昏迷

　　由于在急救中，大量而持续输入高浓度葡萄糖和过度的脱水治疗，血液葡萄糖高度聚集促使血浆渗透压持续升高和脑细胞严重脱水所致的昏迷或原有昏迷加深的一种病理状态。其临床表现并无一定的特异性，昏迷或原有昏迷加深前可出现烦躁、谵妄、烦渴、多尿、乏力、肢体的痉挛性抽搐(常为昏迷病人最先引起注意的症状)，以及明显的脱水、高温甚至休克等体征外，少有局灶性神经受损体征。因尿糖和血糖检测升高或很高，而易误诊为糖尿病，常可通过血液酮体、糖化血红蛋白和渗透压检测可予以鉴别和确诊。急救措施主要是在内科常规治疗基础上，及时暂停脱水和葡萄糖输入，正确补液(以等渗或低渗液为主)，需要时可加用胰岛素治疗。救治中应定时检测血糖和血浆渗透压，以避免因治疗引发的低血糖和低渗透压所致再次脑水肿和颅内压增高的危险。

　　6 康复治疗

　　既往为了抢救生命，临床医生常错误地要求此类急性期病人绝对卧床休息和全面制动，给日后的治疗和神经功能恢复带来不应有的麻烦和困难。如在运动方面，由于肢体的废用，时日稍久就会引发关节挛缩、肌肉萎缩、肌力低下、骨质疏松和直立性低血压等废用综合征症状，致使病人不能起床，且难能治愈。再由于医生的错误指导与病人家属的求愈心切，不按康复医学规律，过急和错误地进行肌力训练，由于方法不当或运动过量而易造成肩关节半脱位、肩关节炎或肩周炎、骨和骨关节变形、关节不稳定、行走姿势异常和肌张力增高等误用综合征症状，给以后的正规康复治疗带来极大困难。为此，现都认为一旦病情稳定，康复治疗就应早期介入，目的在于早期预防废用综合征，为日后正规康复打好基础;在后期病情恢复中注意预防误用综合征，以争取更好的康复医疗效果。

　　【参考文献】

　　[1]王新德. 神经系统血管性疾病[M]. 北京：人民军医出版社，2001：441446.

　　[2]郭玉璞, 王文志, 李允德. 中国脑血管病治疗专家论集[M]. 沈阳：沈阳出版社，1995：307363.

　　[3]粟秀初, 吴保仁, 黄远桂. 新编神经病学[M]. 西安：第四军医大学出版社，2002：188286.

　　[4]粟秀初, 孔繁元, 范学文. 现代脑血管病学[M]. 北京：人民军医出版社，2003：325359.

　　[5]王新德, 谭铭勋, 郭玉璞， 等. 脑血管疾病[M]. 北京：中国科学技术出版社，1993：190207.

　　[6]黄如训,苏镇培.脑卒中[M].北京：人民军医出版社，2001：224253.

　　[7]粟秀初, 赵钢. 神经系统感染性疾病[M]. 西安：第四军医大学出版社，2007：2077.