面神经血管减压术后脑脊液漏的治疗体会

　　作者：谷智明，孙永峰，袁 俊，翟卫东，钟建卫，王 涛，尚传强 作者单位：100027 北京，武警北京总队医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨研究面神经血管减压术后脑脊液漏的原因及防治措施。方法 对182例患者经显微血管减压术治疗后出现的脑脊液漏进行回顾，分析其发生的原因，总结其防治措施。结果 术后脑脊液切口漏6例，脑脊液鼻漏3例，脑脊液切口漏给予加固缝合1～2针后加压包扎后痊愈;脑脊液鼻漏给予行乳突修补治愈1例，2例自行愈合。结论 显微血管减压术是治疗面肌痉挛的有效方法，术后脑脊液漏发生率低，可以有效地治疗，手术操作是预防脑脊液漏的关键。

　　【关键词】 面肌痉挛;显微血管减压;术后;并发症;脑脊液漏

　　【Abstract】 Objective To investigate the cause and prevention-cure measures of leakage of cerebrospinal fluid after microvascular decompression(MVD) operation of hemifacial spasm(HFS).Methods We study the leakage of cerebrospinal fluid of 182 patients after microsurgical vascular decompression retrospectively. Then we analyze the happening cause and summary the prevention-cure measures.Results There were 6 patients with cerebrospinal incision leakage. There were 3 patients with cerebrospinal rhinorrhea. Cerebrospinal incision leakage patients were sutured 1～2 pins and pressure dressed. 6 patients healed after these treatments. 1 patients with cerebrospinal rhinorrhea were restored in mamillary process and cured. 2 patients with cerebrospinal rhinorrhea healed automatically. Conclusion Microvascular decompression(MVD) operation is an effective treatment of hemifacial spasm(HFS). The occurring rate of cerebrospinal leakage after operation is low. The complications are easily treated. The key of prevention cerebrospinal leakage is operation produre.

　　【Key words】 hemifacial spasm; microvascular decompression; complications; cerebrospinal leakage

　　面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)又称面肌阵挛，显微血管减压(microvascular decompression，MVD)术具有明确肯定的治疗效果[1]。下面对本科2005年6月～2007年3月收治的182例患者术后出现的脑脊液漏做一分析，并总结经验和教训，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组182例，男67例，女115例;年龄17～69岁，平均46岁;病程1～24年，平均7.0年。所有患者入院前均接受过其他治疗。

　　1.2 影像学检查 头颅CT检查178例，头颅MRI检查4例，排除了小脑桥脑角区(cerebellopontine angle，CPA)占位性病变引起的面肌痉挛。

　　1.3 手术方法 均采用全身麻醉。患侧向上侧卧位，头下垂10°～15°，并向健侧旋转15°，做耳后发际内横窦下竖切口，切口长度不超过5cm，于横窦与乙状窦交点下方做颅骨骨孔，直径大小约2cm。“⊥”字形剪开硬脑膜并悬吊，显微镜下进行手术，间断性轻压小脑缓慢放出脑脊液，轻抬起小脑绒球叶，向CPA方向探察，锐性分离粘连，在面神经的根部确定责任血管后，将血管游离并推移离开REZ，将适当大小的Teflon棉垫在责任血管和脑干之间。

　　1.4 术后并发症 术后脑脊液切口漏6例，脑脊液鼻漏3例。脑脊液切口漏给予加固缝合1～2针后加压包扎痊愈;脑脊液鼻漏给予行乳突修补治愈1例，2例自行愈合。低颅压反应86例，持续时间12h～3天。无菌性脑膜炎者32例，对于头痛、发热者腰穿2～5次可以治愈。短时间手术侧颅神经功能障碍者46例，给予口服弥可保500μg，2次/d，均治愈。

　　2 讨论

　　2.1 脑脊液漏原因 脑脊液漏是MVD术后常见并发症之一，并可能引起严重的中枢神经系统感染从而产生严重后果[2]。分析原因有以下几点。

　　2.1.1 硬脑膜缝合不严密 硬脑膜缝合不严密，脑脊液通过硬脑膜裂隙聚积硬脑膜外腔和皮下，头皮缝合有缺陷时，脑脊液经头皮切口流出形成脑脊液皮漏或乳突气房封闭不严密脑脊液从鼻腔流出形成脑脊液鼻漏。本手术骨窗约2cm,操作空间狭小, 硬膜游离度小，“⊥”字形切开硬脑膜后难以严密缝合,是术后脑脊液漏的根本原因。

　　2.1.2 手术操作技术 开颅时乳突气房打开过大、封闭不严，或封闭乳突气房的骨蜡部分脱落，脑脊液经未封闭的乳突气房进入中耳鼓室，再经耳咽管流至鼻腔出现脑脊液鼻漏。术中关闭切口时若缝合层次对合不良、残留死腔，或头皮切口缝合过紧导致组织愈合不良或发生坏死，切口边缘电凝过多造成组织坏死等，都可以影响切口愈合过程，均可发生经切口的脑脊液漏。二次手术患者，切口皮瓣供血不良，发生切口漏出脑脊液。

　　2.1.3 患者个体因素 手术前合并糖尿病、低蛋白血症、手术后热量供应不足和负氮平衡导致切口愈合不良或感染;患者肥胖切口脂肪液化;二次手术患者，切口皮瓣供血不良，也可发生切口脑脊液漏。

　　2.2 脑脊液漏防治 脑脊液漏不论发生在何处都表明颅腔内外有交通，其后果毫无例外首先是引起颅内化脓性感染，其次是大量脑脊液丢失造成低颅压综合征，经切口脑脊液漏尚可引起切口感染，进而发生颅骨骨髓炎、化脓性脑膜炎甚至脑室炎。因此，除了警惕术后出血、颅神经功能障碍缺损外，还必须高度重视和预防脑脊液漏的发生。

　　2.2.1 预防 经验证明脑脊液漏的关键是预防，手术操作是预防术后脑脊液漏的最重要环节。术中骨蜡封闭乳突气房、爱护头皮组织、切口少用电凝、切口缝合讲究技巧尤其强调帽状腱膜层严密缝合都是防止脑脊液切口漏的基本要点。对硬脑膜未关闭严密的应加压包扎3～5天，肥胖者需要加压包扎5～7天。行肌片加生物胶贴覆防治脑脊液漏效果最佳。目前，人工硬膜已广泛应用于神经外科手术以修补硬膜缺损、重建完整的硬膜，其有效性和安全性已得到广泛认可[3]，但也有文献报道[4]手术中应用人工硬膜可能增加深部感染的可能。笔者临床体会，MVD中是否使用人工硬膜仍有待商榷。总结本组病例脑脊液漏者,与手术中未缝合严密及硬膜又没有修补成形有关。术前对患者合并症进行控制;术中、术后预防感染;纠正术后营养不良，也是预防脑脊液漏的重要措施。

　　2.2.2 治疗 治疗的关键在于迅速中止脑脊液漏并预防逆行性感染，因为一旦发生感染，脑脊液漏的治疗将更加棘手。处理要早，发现脑脊液漏(尤其切口漏液)时立即采取措施，对于明确脑脊液漏患者可于漏液处缝合1～2针,延迟拆线一般可愈合良好，仅拆线后针眼处有脑脊液，采用加压包扎的办法即可，否则需要再次缝合1～2针7天后拆线即可。若长期不愈，可采用手术治疗，行肌片加生物胶贴覆骨窗处。合并脑脊液鼻漏者应该在头高30°位保持通畅引流的同时，使用足量抗生素预防感染[5]，多可自愈。若鼻漏超过1周不愈合时，逆行感染率20%～50%;应行乳突修补术。

　　总之，显微血管减压术是治疗面肌痉挛的有效方法，术后脑脊液漏发生率低，且有有效方法治疗。手术操作是预防脑脊液漏的关键。

　　【参考文献】

　　1 王任直(主译).神经外科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2002，358-361.

　　2 Kalkanis SN，Eskandar EN，Carter BS，et al. microvascular decompression surgery in the United States，1996 to 200：mortality rate，morbidity rates，and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery，2003，52：1251-1261.

　　3 Yamada K， Miyyamoto S，Takyama M，et al.Clinical application of a new bioabsorbable artificial dura mater. J Neurosurg，2002，96：731-735.

　　4 Malliti M，Page P， Gury C， et al. Comparison of deep wound ifection rates using a synthetic dural substitut (neuro-patch)or pericranium graft for dural closure：a clinical review of 1 year. Neurosurgery，2004，54：599-604.

　　5 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005，468-470.