脑动脉瘤早期血管内介入治疗的疗效评价

　　作者：顾大东 作者单位：诸暨市人民医院，浙江绍兴 311800

　　【摘要】 目的 探讨脑动脉瘤进行早期血管内介入治疗的效果。方法 24例蛛网膜下腔出血经DSA检查显示脑动脉瘤25枚，全麻及肝素化后，从股动脉置入6F导引导管，于患侧颈内动脉C2平面，微导管在微导丝导引下置于动脉瘤体的近端1/3～1/2处，行动脉瘤内造影，对圆形/卵圆形或宽颈动脉瘤，采用“蚕茧”栓塞技术，在鱼形/囊状动脉瘤，采用“蚕食”栓塞技术。结果 治疗组24例25枚动脉瘤瘤腔完全致密填塞或几近完全填塞(填塞范围>95%)20枚;大部分填塞(填塞范围70%～95%)2枚;部分填塞(填塞范围<70%)1枚;2例填塞失败。术后随访1月至5年，治疗组无1例死亡，亦未发生再出血;1例DSA复查发现动脉瘤腔扩大，未作特殊处理;17例CTA复查正常;6例未行DSA及CTA复查。远期生活质量GOS评分均为Ⅰ级。结论 动脉瘤早期血管内介入治疗能有效防止动脉瘤再次出血，疗效确切，可操作性强，创伤小，有广泛的应用前景。

　　【关键词】 脑动脉瘤 介入治疗 蛛网膜下腔出血

　　自发性蛛网膜下腔出血是一种危及生命的急性脑血管病，其最常见的原因是脑动脉瘤破裂。而且动脉瘤反复不定期自发破裂，导致再出血，病死率随之增高。我们自2000年10月以来，对脑动脉瘤进行早期血管内介入治疗，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：自2000年10月至2005年10月，收治自发性蛛网膜下腔出血218例。诊断依据头颅CT显示蛛网膜下腔出血或据脑脊液三管均匀血性或黄变确诊。其中49例作DSA检查，发现动脉瘤24例，男10例，女14例。年龄35～70(50.86±10.5)岁。Hunt-Hess分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级14例，Ⅲ级5例，Ⅵ级1例，Ⅴ级4例。采用血管内介入治疗(治疗组);另194例非血管内介入治疗者为对照组，男75例，女119例，年龄22～90(53.5±12.7)岁。Hunt-Hess分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级121例，Ⅲ级17例，Ⅵ级27例，Ⅴ级24例。

　　1.2 影像学资料：治疗组24例共25枚动脉瘤，中后交通动脉7枚，前交通动脉12枚，大脑中动脉4枚，颈内动脉2枚。圆形/卵圆形3枚，鱼形/囊状12枚，不规则形10枚。狭颈动脉瘤(瘤颈≤4mm或瘤体/瘤颈>2)15枚，宽颈动脉瘤(瘤颈>4mm或瘤体/瘤颈≤2)4枚，瘤颈显示不清而未能测量的6枚。直径>16mm2枚，6～15mm11枚，≤5mm12枚。

　　1.3 治疗方法：治疗组经患者及家属同意，行GDC栓塞治疗。治疗时间均在出血后3天内，其中2例为第二次出血后3天内。全麻及肝素化(肝素4000u加生理盐水静注;以后每隔1小时追加2000u)后，从股动脉置入6F导引导管于患侧颈内动脉(C2平面)，微导管在微导丝导引下置于动脉瘤体的近端1/3～1/2处，动脉瘤内超选择性造影，随后根据动脉瘤形态、大小、瘤颈宽度等指标制定治疗策略。对圆形/卵圆形或宽颈动脉瘤，采用“蚕茧”栓塞技术，即第一只弹簧圈直径选择与动脉瘤最小直径一样大小(GDC18)，沿动脉瘤腔内壁网篮状盘曲，然后选择小一型号的弹簧圈，最后选择细而软(SOFT，GDC10)的弹簧圈，直致完全填塞。在鱼形/囊状动脉瘤，采用“蚕食”栓塞技术，即从瘤底到瘤颈逐渐填塞，显影动脉瘤呈“蚕食”样消失。采用较细、较柔软的弹簧圈，如GDC10或柔软型GDC10。选择弹簧圈直径不大于动脉瘤最小直径。在输送弹簧圈过程中，速度要慢，使动脉瘤在动脉瘤腔内自然盘曲。微导管上近端金属标记要清晰显示在电视监视屏上，以便使输送导丝上远端标记与之成“T”形重叠完整显示，从而容易解脱及解脱后的输送导丝不致损伤动脉瘤。每放置一枚弹簧圈后作血管造影，观察弹簧圈置位情况及残留瘤腔，然后根据残腔情况选用下一枚弹簧圈规格和大小，力求致密填塞。填塞完毕后正侧位血管造影，便于随访[1]。

　　GDC栓塞治疗后常规抗凝治疗，有明显蛛网膜下腔出血或脑室出血者，术后即行腰穿蛛网膜下腔置管持续引流3-7天，同时给予“3H”治疗(高血压、血液稀释、高血容量)。

　　对照组194例患者以脱水降颅压、止血、解除脑血管痉挛、预防并发症等治疗。

　　2 结果

　　治疗组24例25枚动脉瘤瘤腔完全致密填塞或几近完全填塞(填塞范围>95%)20枚;大部分填塞(填塞范围70%-95%)2枚;部分填塞(填塞范围<70%)1枚;2例填塞失败，其中1例瘤颈太宽需先放球囊后作填塞，但因颈内动脉狭窄使球囊不能到达指定位置而失败;另1例患者治疗开始注射造影剂过程中突然出现呼吸不规则，考虑再出血而放弃GDC栓塞治疗。

　　术后随访1月至5年，采用DSA及CTA进行复查，远期生活质量评定采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale, GOS)[2]。治疗组无一例死亡，亦未发生再出血;一例DSA复查发现动脉瘤腔扩大，未作特殊处理;17例CTA复查正常;6例未行DSA及CTA复查。远期生活质量GOS评分均为Ⅰ级。其中1例在放置第二枚后出现造影剂外溢，继续填塞成功，术后无神经功能障碍;2例术后出现一侧肢体轻瘫及言语不清，复查CT发现额叶及枕叶缺血灶，治疗后无神经功能障碍遗留。

　　对照组194例，死亡71例，死亡率35.15%;再出血35例，其中死亡25例，再出血发生率17.33%，再出血死亡率71.43%。再出血发生在1小时～33天，平均7.03天。

　　3 讨论

　　脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的再生血率及死亡率均较高。1991年Gugliulmi首次报道应用电解脱弹簧(gugliulmi detachabie coil, GDC)栓塞治疗颅内动脉瘤以来，颅内动脉瘤的血管内治疗技术进入了较为成熟的时期。动脉瘤腔GDC栓塞术的机制主要是利用弹簧圈的占位使闭塞动脉瘤腔，并保持载瘤动脉畅通，达到解剖治愈。GDC栓塞治疗颅内动脉瘤适应证较广，从栓塞技术的角度看，瘤颈/瘤体比≤1/2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗，后循环动脉瘤或开颅手术难度及风险较大者;全身情况差(如Hunt-Hess分级Ⅳ—Ⅴ级)或高龄患者，不允许开颅手术者，开颅手术夹闭不全或未夹闭者;拒绝开颅手术者;均为GDC栓塞治疗的选择[4]，本文GDC栓塞治疗24例成功22例，无一例死亡，且GOS评分均为Ⅰ级，未发生再出血，获得了满意效果。

　　本文资料显示再出血发生在1小时～33天，平均7.03天。早期GDC栓塞治疗不但能有效防止动脉瘤再次出血，而且为防治脑血管痉挛，脑水肿创造了条件。治疗时间越早，脑血管痉挛发生率越低，48小时内仅4.76%，而72小时至2周高达60%[5]，本组介入治疗均在早期(72小时内)实施，GOS评分均为Ⅰ级，无再出血发生，并且2例术后复查CT发现额叶及枕叶缺血灶病人可实施腰椎蛛网膜下腔持续引流及3H治疗，有效防止脑血管痉挛，减少并发症，显著提高疗效。

　　栓塞治疗中最常见和最严重的并发症为动脉瘤破裂出血。在圆形/卵圆形或宽颈动脉瘤，采用“蚕茧”栓塞技术优点之一是第一、第二只较大的弹簧圈在动脉瘤内壁呈网篮状盘曲，继后放置的弹簧圈不接触壁，减少弹簧丝顶破动脉瘤壁的危险;在宽颈动脉瘤，在瘤口呈网篮状盘曲，还可避免较小型号的弹簧圈逸出瘤口。如发现在“母体”瘤上有不规则的小突起，这往往是动脉瘤出血部位，此部分瘤壁一般是由血肿包膜组成，组织学上无肌层及弹力纤维层，质地极为脆弱易破，导管导丝应尽量避免与之直接接触，应从多角度造影观察以选择直径大小适应的微弹簧圈。其次，导管导丝在瘤颈瘤体内的机械损伤和瘤体内调整位置时的不慎操作，选择的微弹簧圈大小不当，微弹簧圈的过度栓塞等都是术中动脉瘤破裂的可能因素，倘若发现有造影剂外溢，必须沉着冷静、迅速中和肝素，降低血压，减少造影剂的使用，继续填塞瘤体，术后即刻行头颅CT检查，了解出血情况以决定是否开颅清除血肿或脑室引流[6]。本组1例在放置第二枚弹簧圈后出现造影剂外溢，经继续填塞后成功，术后无神经功能障碍表现。

　　GDC栓塞治疗由于其疗效确切，可操作性强，创伤小已逐渐被各级医疗机构所接受，有广泛的应用前景。

　　【参考文献】

　　[1]李明华，刘建民，许奕，等.颅内动脉瘤的电解脱弹簧栓塞治疗.上海医学，2000，23(9)：536.

　　[2]尤荣开主编，神经科危重症监测治疗学.北京：人民军医出版社，2004，93.

　　[3]徐世定，李明华，项静燕，等.自发性蛛网膜下腔出血的脑血管造影的临床应用.中国临床神经科学，2002，10(3)：285.

　　[4]刘承基，主编.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，1999，135.

　　[5]Cloft HJ, Joseph GJ, Tong FC, et al. Use of three-dimensional Guglielmi detachable coils in the treatmeat of wide-necked cerebral aneurrysms. AJNR Am J Neuroradical, 2002, 21:1312-1314.

　　[6]刘鸣，华续明，万亮，等.微弹簧圈栓塞治疗急性破裂颅内动脉瘤的临床分析.中华医学杂志，2003，83(9)：756-758.