面肌诱发电位在巨大听神经瘤术中面神经保护的研究及预后分析

　　作者：刘文1，刘淑玲2，刘佰运1，乔慧2，张俊廷1，贾桂军1 作者单位：(首都医科大学附属北京天坛医院1.神经外科;2.北京市神经外科研究所，北京100050)

　　【摘要】 目的探讨经头皮颅骨刺激面肌诱发电位(TCeMEP)在巨大听神经瘤切除术中的面神经保护作用。方法对28例巨大听神经瘤术中监测TCeMEP，并比较其变化和术后面肌功能的关系。结果16例术后TCeMEP下降大于75%，其中9例明显面瘫，7例轻度面瘫;12例术后TCeMEP下降小于75%，其中2例明显面瘫，7例轻度面瘫，3例基本正常。两组明显面瘫率经χ2检验，P<0.05。结论TCeMEP可以术中实时监测全部面肌传导通路的功能，为术中保护面神经功能提供可靠的电传导依据。TCeMEP波幅下降75%可以作为术后可能发生明显面瘫的警戒点。

　　【关键词】 诱发电位，运动;神经瘤，听;面神经功能

　　Protectiveeffectoffacialmuscleevokedpotentialsonfacialnervefunction

　　inlargeacousticneuromasurgeryandprognosticanalysis

　　LIUWen1,LIUShuling2,LIUBaiyun1,etal

　　1.DepartmentofNeurosurgery;2.BeijingNeurosurgicalInstitute,BeijingTiantanHospital,Beijing100050,China

　　Abstract:objectiveToexploretheprotectivefunctionoffacialmusclemotorevokedpotentialsinducedbytranscranialstimulation(TCeMEP)inthelargeacousticneuromasurgery.MethodTCeMEPof28patientswithlargeacousticneuromaweremonitoredduringthesurgery,andtherelationshipbetweenthechangeofTCeMEPandthepostoperativefunctionoffacialnervewascomparativelystudied.ResultTheTCeMEPamplitudedecreasedmorethan75%in16cases,inwhich9patientshadobviousfacialparalysisand7mildfacialparalysis.TheTCeMEPamplitudedecreasedlessthan75%in12patients,ofwhom2hadobviousfacialparalysisand7mildfacialparalysis,andtherest3werenormal(P<0.05).ConclusionTCeMEPcanbeusedtojudgethefunctionofthefacialnerveinrealtime,andprovideelectrophysiologicalevidenceforthepreservationoffacialnerveinthesurgery.Decreaseby75%ofTCeMEPamplitudeshouldbeanalarmlevelforpossibleseverefacialparalysis.

　　Keywords:evokedpotentials,motor;neuroma,acoustic;facialnervefunction巨大听神经瘤最大直径≥4cm时，面神经可能变形成膜状，甚至和肿瘤包膜存在血运联系，术中难以辨认，给面神经保留带来很大困难。我院自2005年6月~2005年11月对28例巨大听神经瘤行术中监测经头皮颅骨刺激面肌诱发电位(TCeMEP)，为保护面神经提供电传导依据，取得良好效果，报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1病人资料男15例，女13例;年龄38~69岁，平均55岁。肿瘤直径4.2~6.7cm，平均5.3cm;19例有明显囊变。9例术前有轻度同侧面瘫，其中6例为复发性，无明显面瘫者。均有脑干压迫症状，表现为轻度行走不稳，闭目难立，病侧听力完全消失。

　　1.2手术方式均采用乳突后发迹内大弧形切口，充分暴露横窦和乙状窦内侧，骨窗约4cm×4cm，显微镜下切除肿瘤。

　　1.3TCeMEP记录方法运动诱发监测设备采用EpochXPneurologicalworkstation装置(美国AXON公司)。根据病人头颅MR片确定中央前回在头皮的投影位置，头皮刺激电极采用弹簧式螺旋电极，并在手术对侧中央前回头皮投影下1/3处安放，电极尖端旋至颅骨，两电极相距3cm，阳极在下。记录电极采用1cm细银针电极，在眼轮匝肌和口轮匝肌处各安放1对。刺激参数：每次TCeMEP采集时采用5个连续单点电刺激(mpTES)，刺激电强度500V，单点刺激持续时间0.2ms，两个单点电刺激间隔2ms。同时在两侧顶部对称位置记录2道脑电图，要求无■性放电。滤波带宽5~1000Hz。打开硬膜后切除肿瘤前，测量一次TCeMEP作为术中和术后TCeMEP变化参考基线，在切除肿瘤的过程中根据情况多次测量TCeMEP，切完肿瘤后缝合硬膜前再次测量，作为术后面肌功能和TCeMEP关系的参考。测量时停止手术操作。冲洗生理盐水保持37℃。

　　1.4麻醉方式异丙酚静脉诱导成功后，予10mg万可松后气管插管，术中通过异氟醚吸入和持续泵入异丙酚维持麻醉深度。插管后不再使用肌松药。异氟醚吸入浓度控制在1%～2%。异丙酚诱导期用量2mg/kg，维持期2～6mg/(kg·h)。本组病人麻醉深度较其他无电生理监测病人要浅，均行头架固定，监测期间各种麻醉药输入速度保持恒定，避免麻醉深度变化对TCeMEP波幅的影响，手术全程监测脑电图，根据脑电图波谱转化后计算皮质抑制值，控制在4~8分(0分为皮质深度抑制值，15分为清醒值)。皮质抑制值监测为EpochXPneurologicalworkstation监测装置所特有的功能，术中将麻醉前的分值人工定义为15分，当脑电消失成直线时定义为0分。

　　2结果

　　2.1临床结果术后2周复查MR显示：19例肿瘤全切，9例近全切。无死亡、偏瘫，无不可逆性严重后组脑神经障碍者。随访3~10个月，病人生活均自理，19例恢复工作能力，均以手术后3个月时面肌功能为参考。

　　2.2TCeMEP变化和面瘫情况16例术后TCeMEP下降大于75%，其中9例(56%)术后明显面瘫，7例轻度面瘫;12例术后TCeMEP下降小于75%，其中2例(16.7%)明显面瘫，7例轻度面瘫，3例基本正常;两组术后明显面瘫率经χ2检验，有明显统计学差异，P<0.05。术后面肌功能以术后3个月为准。两组术前轻度面瘫分别为5例和4例，两组术前轻度面瘫率经χ2检验，P>0.05，无统计学意义。

　　3讨论

　　巨大听神经瘤生长缓慢，大多数病人术前面神经功能保存较好[1]，因此手术既要追求肿瘤全切，又要最大可能地保存面神经功能。目前国内较多神经外科中心均已在术中应用面神经肌电监测技术(EMG)协助保护面神经[2~4]。但EMG只能监测从刺激点至面肌这一段通路，即脑外段的面神经功能，不能判断全部面肌传导通路的功能。即使面神经近侧为断端，术中在断端远侧刺激，仍可记录到面肌动作电位。EMG获得的动作电位波幅受刺激强度位置的影响较大，在手术早期尚未暴露全部面神经时，无法根据其波幅的改变去定量分析残存面神经纤维的数量和功能。巨大听神经瘤的面神经极度变形成膜状，与肿瘤包膜黏连紧密，甚至可有血运联系，术中难以解剖分辨面神经[5];同时脑干变形明显，耐受牵拉的能力下降，周围血管脆性增大，容易痉挛和自发闭塞，造成术后脑干缺血，影响面神经脑内上位通路，造成中枢性或核性面瘫。因此，有必要监测面肌通路从皮质至肌肉接头的全程，术中实时判断面肌传导通路的功能。TCeMEP监测技术可满足这一要求。Dong等[6]在76例听神经瘤术中应用该技术并同传统EMG技术比较，证明其在面神经保护方面更加有效。

　　干扰TCeMEP的因素很多，麻醉方式、肌松药的使用、刺激电极和接受电极的位置、刺激参数、病人的个体差异等均可影响TCeMEP的波幅和潜伏期，因此不同病人之间的横向比较临床意义较小。当以上变量恒定时，TCeMEP的变化就只与手术操作对面肌通路的损伤有关。因此在切除肿瘤前，即运动传导纤维尚无任何破坏时测量一次TCeMEP作为参考基线，切瘤过程中多次测量，将TCeMEP波幅变化和基线相比较，就可得到实时的面肌传导通路功能状况。由于TCeMEP监测时经头皮颅骨刺激电能量较大，有诱发■性放电的可能，因此术中全程监测脑电活动，电刺激能量以诱发面肌动作电位的波幅在20μv以上，无■性放电为标准。本组均无■性放电。国外大量类似监测也证明其是安全的[7，8]。

　　根据受损原因，面神经可分为机械性和血管性损伤;根据损害程度，分为可逆性损伤和不可逆性损伤。面神经机械性损伤可由术中挤压、牵拉、切割和烧灼等原因引起，在术中即可表现为受损纤维的传导功能下降或消失。血管性损伤主要是在切瘤止血过程中对供应面神经和脑干侧腹面的小滋养血管的破坏，导致面肌通路脑干段和面神经颅内段的缺血性改变，一般不会引起术中急性传导功能下降，但如果主要滋养血管受损后也有可能出现逐渐加重的面瘫。可逆性损害也可在术中导致面神经传导能力下降，但术后可逐渐恢复。因此，有时尽管病人术中TCeMEP波幅下降达50%以上，但术后3个月的面肌功能却保存完好。在发现TCeMEP波幅下降大于75%，推断面神经纤维受到较多损害时，若停止操作10min后，仍不能恢复，需根据术中情况决定是否继续切瘤。通过本组研究发现：术中若TCeMEP波幅下降大于75%，术后出现明显面瘫的概率约56%;TCeMEP波幅下降小于75%时，术后出现明显面瘫的概率约16%，两组有明显统计学差异。TCeMEP波幅下降75%可作为术后可能发生明显面瘫的警戒点，术中TCeMEP波幅下降程度越小，术后面肌功能保存良好的可能性也越大。

　　面神经在内听道和出脑干处位置相对恒定，且迷路动脉对肿瘤供血较多，术中若能在早期磨开内听道后壁，首先在此处探明面神经和肿瘤的解剖关系，对寻找面神经和控制肿瘤出血有重大帮助[1，9]。在内听道处操作时，慎用双极电凝，避免对面神经及其滋养动脉产生严重损伤，多用压迫和生物性止血方式。

　　【参考文献】

　　[1]于春江,王忠诚,关树深,等.听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J].中华神经外科杂志,2001;17(3):174-177.

　　[2]潘亚文,袁贤瑞,姜维喜,等.肌电图监护下大型听神经瘤的显微手术及面神经保留[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004;10(1):11-14.

　　[3]乔慧,于春江,刘淑玲,等.神经电生理监测桥小脑角手术的研究(附106例报告)[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004;9(3):101-103.

　　[4]卜博,周定标,许百男,等.听神经瘤术中面神经功能监测120例临床研究[J].中华神经外科杂志,2003;19(4):277-280.

　　[5]罗士祺,马振宇.大型听神经瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志,1996;12(2):96-99.

　　[6]DongCC,MacdonaldDB,AkagamiR,etal.Intraoperativefacialmotorevokedpotentialmonitoringwithtranscranialelectricalstimulationduringskullbasesurgery[J].ClinNeurophysiol,2005;116(3):588-596.

　　[7]MacDonaldDB.Safetyofintraoperativetranscranialelectricalstimulationmotorevokedpotentialmonitoring[J].JClinNeurophysiol,2002;19(5):416-429.

　　[8]DeletisV.Whatdoesintraoperativemonitoringofmotorevokedpotentialsbringtotheneurosurgeon[J]?ActaNeurochir(Wien),2005;147(10):1015-1017.

　　[9]SamiiM,MatthiesC.Managementof1000vestibularschwannomas(acousticneuromas):thefacialnerve—preservationandrestitutionoffunction[J].Neurosurgery,1997;40(4):684-695.