碘剂CT值法蛛网膜下腔对脑脊液吸收功能测定的研究

　　作者：亢建民， 闫学江， 杨玉山， 姚 鑫， 靳 松 作者单位：(天津市环湖医院神经外科， 天津 300060)

　　【摘要】 目的 建立碘剂CT值测定法检测脑蛛网膜下腔对脑脊液的吸收功能。 方法 应用碘剂CT值测定法检测正常人、交通性脑积水及非交通性脑积水病人的碘剂吸收特点，获取不同脑脊液吸收功能状态下的特征曲线，进而通过该方法确定病人蛛网膜下腔对脑脊液的吸收功能。 结果 正常人及非交通性脑积水病人的碘剂吸收曲线在4~6 h出现明显快速吸收的特点，交通性脑积水病人无此特征。 结论 碘剂CT测定法可作为简便而可靠的检测脑蛛网膜下腔对脑脊液吸收功能的方法。

　　【关键词】 碘; 造影剂; 脑积水

　　以往了解蛛网膜下腔对脑脊液的吸收功能需通过核素代谢的方法，不仅复杂而且对病人及周围环境均存在放射性损伤[1]，临床上难以普及。采用碘剂CT值测定法，可获得典型的吸收特征曲线，准确判定病人蛛网膜下腔对脑脊液的吸收功能。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 正常对照5例，非交通性脑积水10例，交通性脑积水10例;其中男16例，女9例;年龄17～72岁，平均41岁。脑积水病人均有典型的临床症状、医学影像学特征、完整的实验室检查资料。均排除颅内及局部感染、椎管梗阻、严重的颅内高压和心、肺功能异常等情况。

　　1.2 检测方法 进行腰大池置管引流术，留取脑脊液标本8～15 ml，进行脑脊液常规、生化化验，发病原因为脑膜炎时进行细菌培养检查，同时将欧乃派克造影剂8～12 ml (平均10 ml) 缓慢注入蛛网膜下腔。关闭引流管，病人采取肘膝卧位，30～40 min后进行头颅CT扫描，进一步明确是否有脑室系统梗阻存在及梗阻部位。CT检查结束病人平卧10 min后抽取脑脊液，初次取样先取0.5 ml弃去，更换注射器抽取脑脊液1.5 ml，开始记录取样时间。取样时间分别为：0 min、30 min、1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、18 h、24 h、36 h，共10次，每次均取样1.5 ml。取样后样本均置于4 ℃冷藏保存，每例病人取样完成后，所有样本37 ℃复温、充分混匀检测CT值，绘制吸收曲线，计算吸收率。

　　1.3 统计方法 CT值用x ± s表示，对各组CT值与时间变量行正态检验，进行相关分析和配对t检验，预测半衰期。

　　1.4 取样衰减实验 设定脑室及蛛网膜下腔共同容量为150 ml。将容积为150 ml的量瓶注入欧乃派克10 ml，加生理盐水至150 ml，混匀后抽取1.5 ml，再次补足生理盐水至150 ml，再次取样1.5 ml重复进行，共取样10次。取得样本进行CT值检测。取样后容器内碘剂浓度约为 (99%)10。因此取样所导致的浓度衰减对实际检测结果的影响可以忽略不计。

　　2 结 果

　　CT检查后10 min开始取样，第1次取样测得的CT值并非最高值，第2次取样 (30 min) 达到单一个体的最高值，之后开始下降 (图1)。非交通性脑积水及正常人测得的初始CT值，高于交通性脑积水病人。比较各组碘剂CT值相对浓度变化规律 (表1)。

　　统计学检验证实：各组数据呈正态分布，检测的CT值与时间成直线性相关，相关系数(r)分别为 -0.8493、-0.7210、-0.9379。正常人及非交通性脑积水病人碘剂半衰期中位数为 (4 ± 0.45) h，交通性脑积水碘剂吸收半衰期预测值为76.76 h。

　　3 讨 论

　　3.1 脑脊液吸收功能测定的意义 了解脑脊液的吸收功能为选择手术方式提供重要依据。影像学明确脑脊液通路梗阻的内镜第三脑室底造瘘手术 (ETV) 可获得较好的治疗效果[1]。尤其第三脑室底变薄向下方突出明显的具有极高的造瘘成功率[2]。CT及MRI可在影像学上发现和判断非交通性脑积水的梗阻部位，但我们认为即使影像学上存在非交通性脑积水的特征，也不能排除同时存在交通性脑积水的可能性。后者也许是造成ETV手术失败的重要原因。以往认为感染或脑出血所造成的脑积水只能行颅外分流术，但许多病例造瘘也是有效的，前提是手术前要进行脑脊液流体动力学的研究，判断是否适合ETV[3]。

　　3.2 碘剂CT值测定方法及其意义 碘剂CT值测定法检测蛛网膜下腔的脑脊液吸收功能，是基于欧乃派克造影剂的水溶性，可随脑脊液通路一并吸收，对脑组织不吸附、无不良刺激、无自发降解，溶液浓度与CT值成正比的特点而设计的。取样后可对所有不同时段的样本一次性进行CT扫描，确定脑脊液中碘剂的浓度变化。本组结果显示：第2次取样浓度高于第1次，可能由于欧乃派克比重高于脑脊液，CT扫描前肘膝体位使大部分造影剂流向头颅蛛网膜下腔，CT扫描后10 min腰大池部位造影剂尚未完全弥散均匀。第2次取样达最高浓度，之后依次下降，提示造影剂约在CT检查后40 min弥散均匀。不同原因的脑积水碘剂吸收曲线呈现不同特点，在同样注射10 ml欧乃派克的情况下，正常人及非交通性脑积水病人，由于实际分散碘剂的蛛网膜下腔容积较小，初始测得的CT值较高，约600～800 Hu，且浓度衰减较快;交通性脑积水由于脑室系统扩大，实际分散碘剂的蛛网膜下腔容积增大，初始测得的CT值明显低于前两者，约250～350 Hu，碘剂浓度半衰期长于40 h。而正常人蛛网膜下腔对欧乃派克的代谢半衰期约4～5 h，临床上根据测定的碘剂吸收曲线能充分了解蛛网膜下腔对脑脊液的吸收是否正常。

　　蔺友志等[4]报道ECT核素检查显示交通性脑积水病人核素放射性衰减较慢，3 h可见脑室显影，24 h后仍可见脑室影像，基底池同位素潴留;正常人3 h无脑室显影 (提示同位素极少进入脑室)，同位素主要分布于纵裂和脑表，后前位扫描呈现“三分叉”影像，24 h后影像变淡。非交通性脑积水无“三分叉”现象。本实验由腰大池注入欧乃派克，30 min后CT扫描显示交通性脑积水病人和正常人均出现脑室内造影剂灌注，由于脑搏动的“泵搅拌”作用，碘剂在蛛网膜下腔内的浓度逐渐均一。对部分交通性脑积水病人48 h后CT扫描，可见脑室周围白质出现明显造影剂渗透现象，整体密度逐渐降低，证明脑积水状态下仍存在非主要途径吸收作用。不同时间段取样测定碘剂CT值直接反应了脑脊液的吸收动态，结合CT影像可充分了解各种脑积水和正常状态下的脑脊液流体动力学特征。本方法采用腰大池置管注入碘剂、间断取样一次检测的方法，具有无放射污染、病人无痛苦、检测方便可靠、费用低、易于普及的优点。根据本实验结果，临床实践中可在CT扫描后10 min (或30 min)、4 h～5 h (半衰期) 分别二次取样检测，即可明确脑脊液的吸收功能并可判定脑积水的性质。

　　本实验仍需要进行大样本的积累，以获得更准确的诊断指标。此外对常压性脑积水仍需进行专门研究，本方法对婴幼儿不适用。

　　【参考文献】

　　[1] Rekate HL. Selecting patients for endoscopic third ventriculostomy [J]. Neurosurg Clin N Am, 2004; 15(1): 39-49.

　　[2] Iantosca MR, Hader WJ, Drake JM. Results of endoscopic third ventriculostomy [J]. Neurosurg Clin N Am, 2004; 15(1): 67-75.

　　[3] Kamel MH, Kelleher M, Aquilina K, et al. Use of a simple intraoperative hydrostatic pressure test to assess the relationship between mobility of the ventricular stoma and success of third ventriculostomy [J]. J Neurosurg, 2005; 103(5): 848- 852.

　　[4] 蔺友志, 刘恩重, 韩占强, 等. ECT在神经内窥镜诊断与治疗脑积水中的应用价值 [J]. 中国现代神经疾病杂志, 2004; 4(1): 42-44.