锁孔手术三种骨孔修复技术的对比观察 (附64例分析)

　　作者：张恒柱， 张 宪， 武永康， 许存林， 施学强， 董 伦， 王晓东 作者单位：扬州大学第一临床医学院神经外科， 江苏 扬州

　　【摘要】 目的 对比锁孔入路显微手术3种骨孔修复技术的优势及并发症。 方法 回顾性分析64例行锁孔手术的病人资料，分别采用3种骨孔修复技术，其中骨屑回植法34例，丝线固定法15例和颅骨锁固定法15例。 结果 骨屑回植法开关颅时间较短，手术费用低，但皮下积液的发生率较高 (20.6%)。丝线固定法操作简单，节省费用，但发生骨瓣漂浮2例。颅骨锁固定法可消除锁孔手术的“关键孔”，不仅固定效果好，并发症少，而且可使其真正“无孔化”。 结论 颅骨锁固定法在锁孔手术的骨孔修复上，较骨屑回植法和丝线固定法更具有优势。

　　【关键词】 锁孔; 骨孔; 修复技术

　　Comparative observation of three bone-repair techniques in keyhole surgery: analysis of 64 cases

　　ZHANG Hengzhu, ZHANG Xian, WU Yongkang, et al.

　　Department of Neurosurgery, the First Clinical Medical College Affiliated to Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

　　Abstract: Objective To compare the advantages and complications of three kinds of repair technique for skull defect in minimally invasive microsurgery via keyhole approach. Methods The clinical data of 64 patients were analyzed retrospectively. Three kinds of bone repair technique were used, including autologous bone chip replantation in 34 cases, silk suture fixation in 15 and skull lock fixation (titanium screw fixation of the skull) in 15. Results Autologous bone chip replantation has relatively low expenditure with short operative time, but it has a high incidence of subcutaneous effusion (20.6%). Silk suture fixation technique was convenient and economic, but floating bone flap was observed in 2 cases. Skull lock fixation technique eliminated the "key hole" with efficient fixation and fewer complications. Conclusion Skull lock fixation is superior to autologous bone chip replantation and silk suture fixation for bone defect repair via keyhole approach.

　　Key words: keyhole; bone hole; repair technique

　　我院自2002年开始进行锁孔手术，取得了良好的疗效[1-2]。在微骨孔的修复技术方面，我们经历了骨屑回植法、丝线固定法和颅骨锁固定法3个应用阶段。本文回顾总结3种修复技术的利弊，为临床应用提供借鉴。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男46例，女18例;年龄16~73岁，平均47.2岁。鞍区占位21例 (垂体瘤17例，其中肿瘤直径20~30 mm 10例，31~40 mm 3例，41~50 mm 2例，51~60 mm 2例;Rathks囊肿2例;颅咽管瘤2例)，前循环动脉瘤8例，鞍区脑膜瘤 (侵犯斜坡) 2例，胼胝体区胶质瘤1例，脑室肿瘤2例，听神经瘤11例，高血压脑出血15例，额叶脑转移瘤1例，三叉神经痛2例，面肌痉挛1例。

　　1.2 个体化入路设计和选择 根据病灶部位和个体解剖特点，本组选择经眉弓眶上锁孔入路30例 (鞍区占位、前循环动脉瘤和额叶脑转移瘤)，经颞下 (部) 锁孔入路17例 (脑出血及斜坡区病变)，乳突后锁孔入路14例 (听神经瘤、三叉神经痛和面肌痉挛)，经纵裂胼胝体锁孔入路3例。

　　1.3 手术方法　　 手术切口约4~5 cm，骨窗直径约3 cm。在早期开展锁孔手术阶段，由于尚无铣刀等工具，骨孔的形成是先用颅钻钻孔1个，然后用咬骨钳扩大成直径约3 cm骨孔，骨屑留存待用;后期采用铣刀铣开骨窗。在完成颅内手术操作后，硬膜予以严密缝合，部分病例需用人工硬脑膜修补加固以尽量达到“不漏水”的缝合效果。硬膜外覆盖止血棉等止血材料，硬膜无需悬吊，不置引流管。

　　1.4 骨孔的修复

　　1.4.1 骨屑回植法： 将骨屑均匀平铺在骨孔内，与骨面相平，松紧适度，避免用力下压硬膜，然后用EC胶或生物胶喷涂加固。

　　1.4.2 丝线固定法： 在小骨瓣及骨窗边缘相应部位，用1 mm直径小磨钻分别钻3个小孔，骨瓣复位后以双4#线固定，骨瓣周边用明胶海绵填塞。

　　1.4.3 颅骨锁固定法： 以1枚颅骨锁 (直径16 mm) 在“关键孔”处固定小骨瓣，骨瓣周边用明胶海绵填塞。

　　1.5 统计学分析 采用SPSS 10.0统计软件，对3种骨孔修复方法的局部并发症进行χ2检验，以P <0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 手术入路与骨孔修复方法的对应关系 (表1)

　　2.2 骨孔修复方法的局部反应及效果 (表2) 经χ2检验，骨屑回植法皮下积液的发生率为20.6%，与丝线固定法 (13.3%) 和颅骨锁固定法 (6.6%) 比较，差异具有统计学意义 (P <0.05)。丝线固定法骨瓣漂浮的发生率为13.3%，骨屑回植法和颅骨锁固定法未发生骨瓣漂浮，三者比较，差异具有统计学意义 (P <0.05)。

　　3 讨 论

　　锁孔手术具有以下优点[3-4]：①微创性：锁孔手术的微创性体现在手术过程的每一个步骤上，切口小、需要切开分离的肌肉少、微骨窗、不必要的脑暴露少、脑牵拉轻微等;②出血少：很多病例无需术中输血;③病人反应轻微且恢复快;④病人住院时间缩短，节省住院费用;⑤容貌影响小。虽然锁孔修复只是锁孔手术的一个操作步骤，但随着微创神经外科的发展及美容的要求，逐步使骨孔修复得更加完美也是一个不容忽视的问题。

　　3.1 骨屑回植法 在锁孔手术的“锁孔”形成方式上，标准的操作是采用铣刀铣成所需要大小的骨瓣。但在手术开展早期或基层医院因受条件所限，直接钻孔扩大骨孔的方法亦可采用，该法开颅时间短，操作简便，可根据术中需要适时扩大骨孔，骨屑保留不影响关颅，节省手术费用。本组病例结果显示：骨屑回填法修复骨孔与另两种方法比较，具有易形成皮下积液的倾向 (P <0.05)，分析其原因可能为：①部分皮下积液是脑脊液通过缝合不严密的硬膜渗出至皮下所致，早期开展的锁孔手术病例，对硬膜的缝合未达到“不透水”的要求。②碎骨屑属“死骨”，回植后可能对局部产生刺激。③EC医用胶水属化学胶，喷涂骨屑表面虽增强了骨屑强度，但其化学成分可能产生异物反应。皮下积液可以通过穿刺抽吸和加压包扎的方法在短时间内治愈。

　　3.2 丝线固定法 因铣刀铣磨的缘故，铣刀铣成的小骨瓣往往较骨孔小1.5~2.0 mm，骨瓣复位后因无骨窗边缘支撑而发生下陷。虽通过钻孔丝线绑扎加以牵拉，但因丝线有弹性很难达到对应固定的要求，易导致骨瓣漂浮，且存在钻孔位置受限、硬膜剥离过多等可能性。

　　3.3 颅骨锁固定法 颅骨锁固定法有下列优点：①可消除锁孔手术的“关键孔”，使容貌上实现真正的“无孔化”[5];②骨瓣与骨窗对位平整，固定效果好。③可减少骨瓣漂浮的发生，并发症少。④颅骨锁的生物相容性良好，异物反应较少。⑤钛质颅骨锁在CT和MRI检查中伪影小，基本不影响检查结果。最近出产的美国劳伦茨可吸收性颅骨锁在影像学上影响更小，无伪影，且术后1年左右即可自行吸收。

　　本研究结果表明：骨屑回植法和丝线固定法是锁孔手术发展探索过程中经历的两个阶段，均有不同程度的应用缺陷;颅骨锁固定法的操作简单，并发症少，对修复容貌外观有其特有优势，适合在锁孔手术中推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 张恒柱, 兰青, 武永康, 等. 锁孔入路显微手术的临床应用 [J]. 中国微创外科杂志, 2004, 4(6): 525-527.

　　[2] 张恒柱, 兰青, 武永康, 等. 经眉弓眶上“锁眼”入路治疗鞍区病变的临床体会 [J]. 神经疾病与精神卫生, 2003, 3(5): 360-362.

　　[3] PERNECZKY A, MULLER-FORELL W, LINDERT V E, et al. Keyhole concept in neurosurgery. With endoscopeassisted microsurgery and case studies [M]. Stuttgart: Thieme, 1999: 56.

　　[4] 兰青. 神经外科“锁眼”显微手术概论 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8(1): 1-3.

　　[5] KANG S D. Pterional craniotomy without keyhole to supratentorial cerebral aneurysms: technical note [J]. Surg Neurol, 2003, 60(5): 457-462.