颅内血肿微创清除术37例临床分析

　　作者：林春光 马凌波 任桂梅 周重东 潘彩霞 黄著统 黄翠芬 胡爱青 庞家武 莫瑞嘉 作者单位：广西防城港市第一人民医院 防城港 538001

　　【摘要】 目的 探讨微创颅内血肿清除技术对各种颅内血肿患者的治疗效果。方法 应用微创颅内血肿清除技术治疗颅内血肿患者37例。结果 高血压脑出血25例，存活15例，术后1周内意识障碍均有不同程度好转，1个月内偏瘫肢体肌力由0～2级恢复至1～5级，术后 3～6个月随访，ADL12例，ADL21例，ADL36例，ADL44例，ADL52例，慢性硬膜下血肿8例，1例术后1个月复发，再次手术后恢复，术后6个月随访，均恢复至发病前状态，急性硬膜外血肿存活1例，术后6个月随访，ADL1，外伤性脑室出血脑积水1例，术后3个月随访，ADL5。结论 颅内血肿微创清除术对颅内血肿的治疗效果良好，手术简单，对脑组织损伤小，有利于患者的抢救和功能恢复。

　　【关键词】 高血压脑出血;外伤性颅内血肿;微创颅内血肿清除技术

　　我院自200312～200812，应用北京万特福公司生产的YL1型颅内血肿穿刺针，治疗各种颅内血肿37例患者，取得良好疗效，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男31例，女6例，年龄16～84岁，平均61.6岁，高血压脑出血25例，神志清醒2例，嗜睡至昏睡6例，浅昏迷13例，中度昏迷3例，深昏迷1例;急性硬膜外血肿2例，神志清醒1例，深昏迷1例;亚急性及慢性硬膜下血肿8例，神志清醒7例，嗜睡1例;外伤性脑室出血脑积水1例，深昏迷;迟发性外伤性颅内血肿1例，深昏迷。

　　1.2 出血部位与出血量 所有病例均经CT检查确诊，根据多田公式(Л/6×长轴×短轴×层面)计算出血量，破入脑室者不包括脑室内出血量，脑叶出血5例35～110ml，血肿破入脑室2例，基底节区出血14例15～120ml，血肿破入脑室3例，丘脑出血3例18～50ml，破入脑室3例。小脑出血2例6～30ml，破入脑室1例。脑干出血1例13ml，破入脑室，急性硬膜外血肿2例40～80ml，亚急性及慢性硬膜下血肿8例80～100ml，外伤性脑室出血脑积水1例，迟发性外伤性颅内血肿1例35ml。

　　1.3 手术时间 高血压脑出血25例，发病后3～6h手术6例，7～24h 11例，24～48h 6例，48～120h 2例。急性硬膜外血肿2例，在发病2h及14h手术;亚急性及慢性硬膜下血肿8例，在发病2周至2个月手术;外伤性脑室出血脑积水1例，在发病1个月手术;迟发性外伤性颅内血肿1例，在发病36h手术。

　　1.4 治疗方法 所有病例均采用头颅CT下或CT片定位法，根据血肿部位及深度确定穿刺部位及穿刺针长度，常规备皮，头皮消毒，穿剌点利多卡因局麻后用电钻驱动北京万特福公司生产的YL1型颅内血肿穿刺针穿透头皮、颅骨、硬膜下腔后去电钻，接塑料针芯垂直进针到血肿中心，接引流管，去针芯，盖帽，用5ml注射器轻抽陈旧血15～20ml，接针形粉碎器，予等量生理盐水反复冲洗血肿腔，然后将尿激酶3万～5万U(未破入脑室的颅内血肿可加入肝素)配5ml生理盐水通过粉碎针快速注入血肿中心后夹管并连接引流袋，3～4h后松管，用针形粉碎器冲洗，又重新注入尿激酶闭管，2～3次/d重复冲洗、液化、引流，并根据病情行双针穿刺，血肿破入脑室形成铸型时，同时行脑室穿刺引流。脑干出血破入脑室引起脑积水，仅行脑室穿刺引流。定时复查头颅CT至血肿清除80%以上，无颅压增高表现，拔管。外伤性颅内血肿则根据引流情况选择注入尿激酶或肝素，亚急性及慢性硬膜下血肿以等量生理盐水反复冲洗引流为主，其中3例慢性硬膜下血肿患者在穿剌成功后，用无菌生理盐水经输液管连接至针形粉碎器上，悬挂高度为高于穿刺点约20cm，穿刺针侧管连接引流袋，低于穿刺点约5cm，开放输液管进行持续冲洗，滴速约50滴/min，并根据引流液的情况调整，注意引流管的通畅，观察无新鲜出血，引流液变清，可改为间歇冲洗，持续引流。

　　2 结果

　　高血压脑出血25例，术后0.5～48 h内复查头颅CT，血肿体积增大超过33%为血肿扩大[1]，发病6h内手术6例，术后复查头颅CT血肿扩大4例，占66.7%，7～24h手术11例，术后复查头颅CT血肿扩大3例，占27%，24～48h手术 6例，术后复查头颅CT血肿扩大1例，占17%，48～120h 手术2例，术后复查头颅CT血肿无扩大。血肿清除后拔管时间为2～9d，5d内拔管8例，7d内拔管5例，9d内拔管2例，2例血肿扩大转外科手术治疗，5例放弃治疗，自动出院，3例死亡，死亡原因1例为糖尿病高渗昏迷，2例为脑疝呼吸衰竭。急性硬膜外血肿2例，1例6d拔管， 1例平稳后行开颅外科手术治疗。慢性硬膜下血肿8例，4～11d拔管。外伤性脑室出血脑积水1例，行左侧脑室前角穿刺，引流脑脊液50ml后约20min，突然从引流管中快速流出鲜红色血性液，考虑为颅内活动性出血，即将穿刺针退出0.5cm，并静脉推注立止血，在30min内流出约1200ml鲜红色血性液后停止，出血停止后40min复查头颅CT，示双侧脑室出血，穿刺针头位于侧脑室前角内，继续引流，无再出血情况，穿刺后出血原因考虑患者原有重型颅脑损伤大面积脑梗死，脑血管弹性差，减压后易破裂出血及脑脊液引流后脑组织回复，脑搏动时引起脑室壁血管与穿刺针头摩擦破裂有关。迟发性外伤性颅内血肿1例，穿刺后血肿引流顺利，但因原发颅脑损伤严重而死亡。

　　高血压脑出血25例，存活15例，占60%，术后1周内意识障碍均有不同程度好转，1个月内偏瘫肢体肌力由0～2级恢复至1～5级，术后3～6个月随访，根据日常生活活动能力(ADL)分级标准[2]进行评定：ADL12例，ADL21例，ADL36例;ADL44例，ADL52例，亚急性及慢性硬膜下血肿8例，1例术后1个月复发，再次手术后恢复，术后6个月随访，均恢复至发病前状态，急性硬膜外血肿存活1例，术后6个月随访，ADL1，外伤性脑室出血脑积水1例，术后3月随访，ADL5。

　　3 讨论

　　高血压脑出血是临床常见病，多发病之一，如何提高救治成功率和生存质量是临床上面临的难题，我们近年来采用万特福公司生产的YL1型血肿穿刺针，体积小，能快速建立起清除颅内血肿的工作通道，为降低病死率、残疾率，提高生存质量打下了基础。

　　3.1 微创颅内血肿清除术时间选择 本组25例结果显示手术时间越早，出现血肿扩大的比例越高，但手术时间过晚，不能及时解除血肿对脑组织损害，影响治疗效果[35];我们认为对病情相对稳定者，在7～24h手术较为适宜，对出血量大，颅内压高，病人意识不好，可及时手术引流，适当减压，为抢救成功赢得时间;对于脑室内血肿，应尽早手术引流。

　　3.2 关于定位问题 血肿颅表准确定位是提高血肿穿刺成功前提，穿刺针为硬通道，要求穿刺方向一定要准确，否则难以在颅内再改变方向，我们认为CT下定位最为准确。

　　3.3 如何尽快清除血肿 出血后血液凝固形成液态，半固态及固态，前两种状态占总量30%～50%[3]，我们体会，首次液态和半固态血肿的抽吸量以不超过计算血肿量的30%为宜，用5ml注射器缓慢抽吸，余下部分通过针形血肿粉碎器用生理盐水通过“等量交换”冲洗及引流方法排出，这样可使颅压平稳下降，中线逐渐复位，避免因快速大量抽吸血肿致中线结构摆动造成脑干继发性损害;适当增加注入液化剂的次数，加快血肿溶解，对未破入脑室的颅内血肿，尿激酶加肝素，液化血凝块效果优于单用尿激酶;及时复查CT，调整穿刺针的深度及侧孔方向，更好引流血肿;对于病情重，脑水肿明显的患者，血肿清除尽量以注入尿激酶或加肝素等液化剂引流为主，不应过多使用粉碎针冲洗，以免加重病情。

　　3.4 穿刺针保留时间问题 本组病例拔针时间为2～9d，血肿在3～4d均能清除80%以上，复查CT无明显中线结构移位及脑室受压表现，闭管24h病情平稳，腰穿脑压正常，可拔针;但患者颅压增高明显，引流管有很好的减压作用，不应急于拔管，本组1例基底节区出血破入脑室患者，拔针1d后出现中心疝表现，双瞳孔缩小，呼吸不好，血压下降，紧急原位插入微创针引流后病情逐渐平稳，当即复查CT并无血肿扩大，主要为脑水肿，脑压高引起，治疗后病人康复。

　　3.5 外伤性颅内血肿的治疗 对于急性外伤性硬膜下或硬膜外血肿，有指征可尽快引流，解除压迫，1例急性硬膜外血肿发病14h，病情稳定，术后血肿引流顺利，效果良好;另1例损伤严重，脑疝形成，紧急血肿穿刺引流作为急救减压措施，可为外科开颅手术赢得时间。对于亚急性及慢性硬膜下血肿，血肿液高渗性及纤维蛋白降解产物增多，使纤溶系统亢进而促使出血缓慢增多的机制得到认可，因此术中尽可能冲洗干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物，才是防止血肿复发的关键[67]，我们应用粉碎针对3例患者进行持续冲洗引流，密切观察出入量，控制好引流管的高度，保证出入量平衡，可平稳引流血肿，目前观察效果良好，可做更进一步的治疗观察。对于外伤性迟发性颅内血肿，微创术能很好引流血肿。

　　结合我们的结果，微创颅内血肿清除术有以下优点：(1)安全有效，局部麻醉，操作简便，对患者干扰轻，可迅速解除血肿压迫，有利于颅内血肿患者的抢救。(2)对脑组织损伤轻微,有利于患者功能恢复，提高生存质量。

　　【参考文献】

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