CTA与2DDSA在颅内动脉瘤诊断及治疗中的应用比较

　　作者：陈岩 赵刚 罗祺 王宏磊 于洪泉 徐宁 于金录 李旭 作者单位：(吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021)

　　【摘要】目的 探讨CTA与2DDSA在颅内动脉瘤诊断、治疗及临床应用方面的各自优势。方法 将67例高度怀疑颅内动脉瘤患者的CTA及DSA检查结果与外科手术及介入治疗的最终结果进行对比，评价CTA及DSA在动脉瘤的检出率、三维形态与空间关系的显示能力。结果 67例疑似患者有53例经外科手术及介入治疗证实为动脉瘤，发现动脉瘤69个。CTA检查准确性为98.6%，敏感性为98.1%，特异性为92.9%，DSA检查准确性、敏感性及特异性分别为97.1%，96.2%，92.9%。CTA对检出78.3%的动脉瘤可准确清楚地显示其三维形态及空间关系，而DSA仅为58.8%。结论 CTA与2DDSA在动脉瘤检出率方面无明显差异，但CTA对动脉瘤三维形态及空间结构的显示要明显优于DSA。

　　【关键词】 CTA;DSA;颅内动脉瘤

　　蛛网膜下腔出血是神经外科较为常见的疾病，发生率约为2.0～22.5/10万人/年，其中约50%～80%由颅内动脉瘤破裂出血引起〔1〕。目前动脉瘤的临床诊断还以影像学诊断为主，主要指CTA及2DDSA。DSA一直被认为是诊断动脉瘤的金标准，但CTA作为一种准确、无创、快速的成像技术，近些年在临床上得到了广泛的应用。本文采集同时行CTA及DSA检查疑似动脉瘤患者的临床资料，评价两种检查方法的优势与不足。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 我科自2003年10月至2005年10月共收治67例同时行CTA及2DDSA检查高度怀疑颅内动脉瘤患者，男17例，女50例，年龄36～72岁。首发症状：以头痛、头晕、呕吐起病，头部CT证实为蛛网膜下腔出血61例，以动眼神经瘫起病4例，以癫痫起病1例，无明显症状1例。Hunt分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级28例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例。

　　1.2 检查方法 所有患者均行CTA及DSA检查，CTA检查的诊断结果由放射科医生和神经外科医生共同确定。DSA检查的诊断结果主要以当时检查的操作记录和报告为准。

　　1.3 诊断标准 经CTA、DSA诊断后，根据其所提供的动脉瘤的大小、形状、方位，动脉瘤颈大小以及与载瘤动脉和周围骨性结构的解剖关系等诸多特征，制定合适的手术方案。动脉瘤的最终确诊标准以经显微外科手术或血管内介入治疗证实为准。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，采用χ2检验。

　　2 结果

　　见表1，表2。本组67例患者中有12例经CTA与DSA检查均未发现动脉瘤，未给予外科治疗。CTA发现阳性病例53例(79.1%)，检出动脉瘤69个。DSA发现阳性病例52例(77.6%)，检出动脉瘤68个。通过外科手术及介入治疗证实为动脉瘤者53例，治疗动脉瘤69个。将CTA、DSA检查诊断结果与最终确诊结果比较：CTA确诊病例52例，检出动脉瘤68个;假阳性1例(该患CTA检查结果示颈内动脉动脉瘤，在CTA检查前后7 d各做了1次DSA，均未发现动脉瘤，认为本次CTA检查结果为假阳性)，假阴性1例(该患DSA发现大脑后交通动脉动脉瘤且经手术证实给予夹闭);DSA确诊病例51例，检出动脉瘤67个;假阳性1例(CTA检查结果为阴性，手术证实为血管弯曲所致)，假阴性2例(1例CTA检出大脑中动脉动脉瘤，1例CTA检出大脑前交通动脉瘤，2例均经手术证实)。两种检查方法在动脉瘤的检出率上经χ2检验无显著性差异。两种检查方法在确诊动脉瘤比率及检出动脉瘤的部位、个数及空间关系的对比分别。

　　表1 CTA、DSA检出动脉瘤的部位、个数及空间关系(略)

　　Ⅲ=通过旋转多角度观察，可清楚显示动脉瘤瘤颈、瘤体及与载瘤动脉关系，可测量瘤颈;Ⅱ=动脉瘤空间关系显示一般，瘤颈不易测量;Ⅰ=瘤颈显示不佳，无法测量。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ后括号内数字表示评价的动脉瘤数，其中包括假阳性动脉瘤。

　　表2 CTA、DSA确诊动脉瘤的敏感性、特异性、准确性对照(略)

　　3 讨论

　　动脉瘤影像学检查的目的是探察动脉瘤的有无，明确动脉瘤的蒂、起源以及动脉瘤的空间关系，以便为神经外科医师在决定能否进行或者如何进行栓塞治疗或手术治疗上提供重要依据。DSA一直被认为是诊断动脉瘤的金标准，但仍存在一些缺陷，例如价格昂贵、操作复杂、创伤性大、射线辐射和对比剂用量大，有诱发再出血、加重血管痉挛的可能等〔2〕。CTA是以螺旋CT技术为基础，结合计算机进行的脑血管三维重建，作为一种准确、无创、快速的成像技术，近些年在临床上得到广泛的应用。CTA提供的有关动脉瘤的信息已不亚于DSA。

　　3.1 CTA与DSA在动脉瘤检出率上的比较 目前多数文献报道CTA及DSA在动脉瘤的诊断率上无明显差异〔3，4〕，本研究结果与报道一致。CTA漏诊的原因与其扫描参数、动脉瘤部位及大小等因素有关。CTA较难发现小于3 mm的动脉瘤，有文献报道CTA对>3 mm的动脉瘤的敏感性为96%，而对发现<3 mm的动脉瘤的敏感性为61%〔5〕。CTA对前、后交通动脉的显示率存在较大差异，难以区别后交通动脉起始部动脉瘤与后交通动脉开口漏斗样扩大，尤其在后交通动脉发育低下的情况下则更难以显示。本组CTA漏诊的动脉瘤位于后交通动脉，瘤体较小，经DSA测量为2.1 mm×1.9 mm。但笔者认为随着诊断设备及所用的软件水平的提高以及经验的丰富，CTA的诊断正确率将进一步提高。DSA存在假阴性的原因主要为：①患者处于血管痉挛期;②观察角度受限;③脑血液循环变慢，动脉瘤开口过窄或动脉瘤内血栓形成导致的造影剂充盈不良不易显影;④造影时体位选择不好。本组DSA漏诊2例，1例因动脉瘤与大脑中动脉M2段分支起始部在影像上重叠;另1例为大脑前交通动脉瘤，经DSA正、侧位加斜位检查仍未发现动脉瘤，经CTA检查从底面观察，避开了前交通动脉瘤与周围其他血管的影像重叠而发现前交通动脉瘤。

　　本研究中CTA与DSA在诊断动脉瘤的准确率上无明显差异，很难说哪种检查方法更具有权威性及准确性，也无法确立CTA可以完全替代DSA的观点。因此笔者认为两种检查方法都因为各自的某些缺陷而难以成为诊断颅内动脉瘤真正意义上的“金标准”。但是CTA与DSA可以互相补充检查信息，弥补对方的不足，应灵活地结合两者从而对动脉瘤达到最大程度上的正确诊断。

　　3.2 CTA与DSA对动脉瘤三维形态及空间关系的显示情况 目前多数学者认为CTA较DSA在对动脉瘤体及瘤颈大小的显示方面与实际情况更为吻合〔6〕。本研究中CTA对54个动脉瘤通过选择不同的角度旋转观察，从最适的方向准确地显示出了动脉瘤的瘤颈、瘤体及动脉瘤与载瘤动脉和颅底骨质之间的空间关系，占检出动脉瘤总数的78.3%(54/69),并且与术中所见完全相符;而DSA只对40个动脉瘤显示出三维形态及空间关系，占检出动脉瘤总数的58.8%(40/68)。从表2中可看出CTA在反映动脉瘤三维形态和空间关系上要明显优于DSA，可以排除血管弯曲导致的假阳性或大血管遮盖导致的假阴性，特别是对于发生在前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉上的动脉瘤则更容易显示。本研究中有2例DSA假阴性病例即由CTA经多角度观察后明确诊断，1例假阳性经CTA证实是由于右侧大脑后交通动脉弯曲所致。但是CTA对于发生在后交通动脉、颈内动脉上的动脉瘤，尤其是颈内动脉海绵窦段动脉瘤显示则仍不够理想。

　　神经外科医师在利用CTA对动脉瘤进行诊断时可亲自参与重建，对原始图像进行判读，并通过三维立体旋转多角度地了解动脉瘤的形态特点〔7〕，有利于术中顺利寻找动脉瘤并安全放置动脉瘤夹，提高手术成功率。对于介入治疗，也可以为术中提供合理的投照角度，避免术中不断尝试各种投照角度。

　　【参考文献】

　　1 Piotin M，Gailloud P，Bidaut L,et al.CT angiography，MR angiography and rotational digital subtraction angiography for volumetric assessment of intracranial aneurysms.An experimental study〔J〕.Neuroradiology，2003;45(6):4049.

　　2 Kuhn J，Vehlen C，Mennel HD,et al.Rupture of an internal carotid artery aneurysm during angiography with leakage of contrast medium via an external ventricular drain〔J〕.Neuroradiololgy，2003;45(12):9057.

　　3 阎世鑫,韩 彤,刘 力,等.颅内动脉瘤的影像学比较研究〔J〕.中国现代神经疾病杂志,2007;7(5):4037.

　　4 Westerlaan HE，Gravendeel J，Fiore D,et al.Multislice CT angiography in the selection of patients with ruptured intracranial aneurysms suitable for clipping or coiling〔J〕.Neuroradiology，2007;49(12)：9971007.

　　5 Matsumoto M，Sato M，Nakano M,et al.Threedimensional computerized tomography angiographyguided surgery of acutely ruptured cerebral aneurysms〔J〕.Neurosurgery，2001;94(5):71827.

　　6 冯海龙,谭海斌,廖晓灵.颅内动脉瘤3DCTA诊断效能的临床研究〔J〕.中华神经外科杂志,2003;19(4):2458.

　　7 于宏伟,袁玉会,喻 博,等.三维CT脑血管造影在脑动脉瘤诊断中注意点〔J〕.中华神经外科杂志,2007;23(6):4147.