老年高血压脑出血的外科治疗

　　作者：赵程欣 罗俊生 作者单位：通辽市医院神经外科，内蒙古 通辽 028000　1 辽宁医学院附属第一医院神经外科

　　【关键词】 高血压脑出血;外科治疗

　　高血压脑出血是指由于高血压伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的脑内血肿，是老年人的常见病、多发病，有较高的病死率和致残率，保守治疗的病死率高达40%～70%。因此寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少残死率极为重要。

　　1 历史回顾

　　1903年，Cushing完成了世界上第1例高血压脑出血手术成功的病例，奠定了脑出血手术治疗的基础。1950年代后脑血管造影应用于临床，据 Austin、 Corradine及 Scott等的手术治疗报告，手术死亡率平均50%左右。在1960年代Mckissock报告180例手术治疗的死亡率65%，而对照组(内科保守治疗)的死亡率51%，没有体现出外科治疗的优越性。随着1970年代CT的问世，显微外科、立体定向技术在高血压脑出血治疗中的范围逐渐发展，使手术更加安全、精细，对正常组织损伤小，高血压脑出血趋向于外科治疗〔1～4〕。

　　2 脑出血手术治疗现状

　　2.1 手术适应证

　　①发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为二级者。②临床状况为三级者，已发生颞叶沟回疝的病人，应争取早期清除血肿。③幕上血肿量>40 ml,幕下血肿量>10 ml，中线结构移位明显(移位>1 cm)，脑室出血占全脑室系统3/4以上或脑室、脑池受压明显者;④内科保守治疗过程中意识障碍程度逐渐加深，有局灶性损害体征，颅内压的监测在2.7 kPa(270 mmH2O)以上，并呈进行性升高表现;⑤年龄在70岁以下，无严重的心肺肝肾功能不全;⑥手术后血肿复发症状加重者。

　　2.2 手术时机

　　手术最佳时机的选择目前国内外学者意见仍未统一。这与采用不同的手术方法及具体病情有关。高血压脑出血手术时机分为超早期(发病<6 h以内)、早期(<48 h)、延期(>48 h)。超早期手术不仅能及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围的水肿和坏死，促使神经功能最大限度恢复，但患者继续出血或再出血的风险大。晚期手术患者继续出血或再出血的风险小，适合发展缓慢的血肿、病情稳定的患者〔5～9〕。

　　2.3 手术方法

　　外科治疗高血压脑出血的目的是清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，降低颅内压，解除和防止脑疝，改善脑血流，减少后遗症。

　　2.3.1 开颅血肿清除

　　目前，开颅手术多用于幕上血肿量>40 ml、幕下血肿量>10 ml，或血肿占位效应较大、中线移位较明显、内科保守治疗过程中意识障碍程度逐渐加深、有局灶性脑损害体征、意识状态一般处于昏睡至浅昏迷状态之间，GCS评分不小于6分，术前病情分级3级以上并已有早期脑疝形成但时间较短的患者;且病人年龄在70岁以下一般情况尚好，心、肺等重要脏器无严重功能障碍，能耐受手术者。清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，迅速降低颅内压，减轻局部缺血，防止脑水肿发展，以利于颅神经功能恢复。

　　开颅血肿清除时多需要全身麻醉，手术创伤大，心肺负担较重。优点是在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，且止血满意。如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，还可顺便做去骨瓣减压、血肿腔内留置引流管，以顺利渡过术后反应期。Presedov〔10〕回顾性研究231例急性期开颅血肿清除术，死亡率为42.5%。大多数随机对照试验显示开颅清除颅内血肿并不比内科治疗效果好，经常适用于脑疝早期和颅后窝血肿的病人。为此，应寻找疗效好，创伤小的新途径。

　　2.3.2 血肿微创清除术

　　血肿微创清除术由于创伤小，操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。尤其适合基底节丘脑、脑叶及小脑出血，血肿较大，颅内压超过5.33 kPa，且病人一般情况差，有重要脏器功能障碍，不能耐受手术的老年病人。应争取早期穿刺，最好在24 h以内。穿刺可在CT导向下进行，亦可根据CT片定位。针对血肿抽吸不完全的情况血肿溶解术又应运而生。一些研究表明，CT、B超导引的立体定向血肿抽吸术，辅以尿激酶等血肿液化及溶解残余血肿，平均血肿清除率30%～90%，单纯血肿抽吸再出血率平均为5%，而应用血肿液化剂后，再出血率4%〔11〕。Deinsberger等〔12〕在大鼠脑出血后30、120 min血肿腔内注入rtPA,，研究微创血肿抽吸术对脑血流的影响，6 h后放射自显影法显示rtPA治疗的大鼠缺血脑体积较生理盐水组明显缩小，且与治疗开始的时间无关，认为局部应用rtPA抽吸治疗可减轻出血后继发性脑缺血。

　　方法：①根据CT定位，利用立体定向技术以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处;②颅骨钻孔：采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔;或在头皮行小切口后，用骨锥直接锥孔;③血肿穿刺成功后〔13〕，按术前计划行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内尿激酶溶解引流等。

　　脑实质出血量≤40 ml，可一次吸除。出血量大，中线结构移位严重应分次吸除。两次间隔时间以病情变化及复查CT所见而定，一般24 h左右。对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内出血，再根据出血量行一侧或双侧脑室外引流，并可配合定期冲洗。

　　注意事项：(1)严格无菌操作;(2)欲在颅内改变穿刺针方向，必须将针先退至脑外，以免造成严重脑损伤;(3)应随时检查进针的方向和深度，以免盲目进针而发生意外;(4)抽吸注射器以10～20 ml为宜，抽吸压力不宜过猛过大，以免造成再次脑出血和脑损伤。

　　2.4 术后处理

　　脑出血术后处理十分重要。主要有以下几点：①首先应控制血压，收缩压稳定在160 mmHg水平，收缩压超过200 mmHg时常易引起再出血。②控制颅内压增高〔14〕，减轻因高颅压造成的继发性损害。出血后继发性脑水肿是主要死因。任何程度的高颅内压(脑灌注压)使之持续在6.5～8 kPa间，在此压力下脑组织能维持正常生理功能。③防治并发症。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。④加强护理，保持水电解质平衡，补充营养等。当患者度过稳定期后，既可逐步进行语言、肢体等神经康复治疗。

　　2.5 外科治疗结果

　　CT应用前，手术死亡率一般多在50%左右。目前，由于对血肿准确的定位，采用早期或超早期手术，死亡率已经明显下降。关于术后功能恢复的报道不多，通常采用日常生活能力(ADL)分级法：一级：完全恢复日常生活;二级：部分恢复或可独立生活;三级：需要人帮助，扶拐可走;四级：卧床，但保持意识;五级：植物生存状态。经统计：术后恢复情况大致如下：ADL一级15%;二级25%;三级30%;四级25%;五级5%。

　　总之，掌握外科治疗的适应证、治疗原则及方法，对降低死亡率及致残率，促进神经功能恢复至关重要。手术方法的选择要根据病人的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。

　　3 展 望

　　老年高血压脑出血的外科治疗在我国已经普及，随着病例的不断积累，对高血压脑出血的手术适应证，手术时机以及规范手术方法都会有所帮助。然而脑出血的问题远未解决，理论上早期手术、尽可能多清除血肿、尽可能少损害正常组织、挽救血肿周围水肿带的神经细胞、积极预防术后出血等并发症的治疗方法是未来外科发展的方向，微创血肿清除术顺应了这种发展趋势，或许通过推广应用微创技术和进行协作研究能为老年高血压脑出血的治疗开拓新的局面。

　　【参考文献】

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