万拉法新对急性脑卒中患者中远期运动功能及独立生活能力的影响

　　作者：纪玉桂 郑维聪 李天栋 刘雁 作者单位：广州军区广州总医院神经外科，广东 广州 510010

　　【摘要】目的 探讨万拉法新(venlafaxine)对急性脑卒中患者中远期运动功能及生活自理能力的影响。方法 完成统计66例急性脑卒中患者，随机分为对照组及万拉法新组，对照组采用常规药物及康复治疗，万拉法新组在此基础上加用万拉法新75 mg每日1次口服，两组分别在治疗前、治疗14 d及治疗90 d行 Hamilton抑郁(HAMD)评分、巴氏指数〔Barthel index(BI)〕及NIHSS评估。结果 两组患者一般指标无明显差异，治疗前BI及NIHSS评分相差均无统计学意义，治疗14 d后NIHSS评分，万拉法新组(8.72±4.25)较对照组(10.93±4.39)明显降低(P<0.05)，而万拉法新组BI(40.15±13.62)较对照组(40.74±15.91)无明显差异(P>0.05);起病后90 d,万拉法新组BI(67.69±20.19)较对照组(58.70±20.55)明显升高(P<0.05)，起病后HAMD评分≤8分的患者在病后90 d万拉法新组BI(81.88±11.93)较对照组(71.25±11.88)明显升高(P<0.05)，而在HAMD评分8～24分的患者，起病后90 d，万拉法新组BI(73.25±12.59)较对照组(64.17±16.49)亦明显升高 (P<0.05)。结论 口服万拉法新治疗可以明显促进患者中远期神经运动功能恢复及患者独立生活能力，且与患者卒中后是否合并卒中后抑郁状态以及是否因服药而改善无关。

　　【关键词】 脑梗死;脑出血;万拉法新

　　The effects of venlafaxine on motor function and independent living ability recuperation in patients with

　　acute cerebralvascular disease

　　JI YuGui, ZHENG WeiCong, LI TianDong, et al.

　　Neurosurgery Department, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Millitary District, Guangzhou 510010, Guangdong, China

　　【Abstract】 Objective To observe the effects of venlafaxine on the motor outcome and the recovery of independency in patients with acute cerebral hemorrhage and infarction. Methods Overall 66 patients were randomly separated into control group (treated by ordinary medicine and rehabilitation management) and venlafaxine group (ordinary treatment combined with venlafaxine 75 mg qd. The Hamilton depression score, Barthel index (BI) and NIHSS score were checked before, 14 and 90 d after the treatment in both groups. Results 14 d later, NIHSS score in venlafaxine group (8.72±4.25) was significantly lower than that of control group (10.93±4.39) (P<0.05); BI in venlafaxine group (48.8±13.62) was not significantly different from that of control group (40.74±15.91) (P>0.05). 90 d after cerebral stroke, BI in venlafaxine group (67.69±20.19) was significantly higher than that of control group (58.70±20.55) (P<0.05). Among the patients without post stroke depression(HAMD≤8),at 90 d post stroke, BI in venlafaxine group (81.88±11.93), was significantly higher than that of control group (71.25±11.88) (P<0.05). Simultaneously among patients with mild post stroke depression (HAMD 8～24), BI index at 90 d after stroke in venlafaxine group (73.25±12.59) was also significantly higher than that of control group (64.17±16.49) (P<0.05). Conclusions Venlafaxine treatment can promote the post stroke motor function and elevate independency, but which does not necessarily associate with the presence of post stroke depression.

　　【Key words】Post stroke depression; Venlafaxine; Motor function; Independent living ability

　　许多作者已证明，某些治疗措施可以明显改善脑卒中急性期患者神经功能调节，促进患者运动功能的恢复，如拟肾上腺素药物安非他明、选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)氟西汀等均能缓解患者卒中后抑郁，改善神经传导从而促进患者运动功能恢复，提高运动能力及独立生活能力〔1～4〕。而既往研究着重观察患者住院期间的恢复。本课题采用美国国立卫生院卒中评分量表(NIHSS)及评价独立生活能力的指标巴氏指数〔Barthel index(BI)〕，观察5羟色胺(5HT)及去甲肾上腺素双重模拟剂万拉法新(venlafaxine)对急性脑卒中患者中远期运动功能恢复及生活质量改善的影响。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　共有77例患者被纳入观察，均为2003年7月至2007年12月本院神经内科、神经外科及脑病中心收治的急性脑卒中患者(包括脑梗死和自发性脑内出血)，年龄18～85岁，起病72 h内，经头颅CT或MRI检查证实为首次发病，单一病灶，NIHSS评分6～24分，不需手术治疗;患者神志基本清楚，所有入选患者均被告知并同意配合研究。

　　1.2 方法

　　1.2.1 排除标准

　　病前有精神疾患、癫痫、失眠等需长期服用抗精神病、抗癫痫病及安眠药物;有长期酗酒及药物依赖历史;有长期服用中枢性降压药且不能替代者;病前有服用司吉宁等单胺氧化酶抑制剂或已停药但不足2 w者;本次以蛛网膜下腔出血或纯脑室出血、小脑出血起病后有意识障碍、中度以上认知功能障碍、不能自动吞咽药丸、合并重要器官功能失代偿者;既往有心、脑外科重大手术史、NIHSS<6分或>24分、家人及本人不合作者。

　　1.2.2 分组

　　所有入选患者被随机分成2组，对照组采用常规药物治疗、康复理疗措施，万拉法新组则在常规药物治疗基础上给予怡诺思胶囊1粒(每片含万拉法新75 mg，Wyeth制药)，每日1次，连续治疗3 w以上。

　　1.2.3 观察指标

　　本实验患者临床抑郁状态评分采用Hamilton抑郁量表(HAMD)，肢体运动功能评定采用NIHSS，同时采用BI评估患者独立生活能力，各项评估及观察评价在患者被确定入组后1 d内及治疗满(14±4)d时分别进行，远期随访在起病后(90±14)d时进行，随访55例，其中万拉法新组23例，对照组32例。

　　1.3 统计学处理

　　各项观察结果用x±s表示，采用两组方差分析及t检验对数据差异进行显著性检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者一般情况比较

　　两组患者一般情况比较均无明显差异(P>0.05)，见表1。在实验进行中，共有11例患者中途退组，其中严重胃肠道反应不能坚持治疗者2例，转他院、家人不配合各1例，高颅压合并脑疝形成死亡2例，严重肺部感染并发多器官衰竭死亡1例、心衰死亡1例、不同意按时随访3例，共统计66例，其他患者有血压升高5例、偶发入睡困难1例，多汗1例，食欲减退4例，给予对症处理后症状自动消失。表1 两组患者一般情况比较(略)

　　2.2 两组BI及NIHSS评分比较

　　见表2。治疗前，两组BI及NIHSS评分均无明显差异(P>0.05)。治疗后14 d，万拉法新组NIHSS评分较对照组有明显下降(P<0.05)。万拉法新组BI较对照组无明显改变(P>0.05)，而第90天后随访，万拉法新组BI较对照组明显提高(P<0.05)。表2 66例患者BI及NIHSS评定结果(略)

　　2.3 两组患者HAMD评分比较

　　见表3。治疗前两组患者HAMD评分无明显差异(P>0.05);治疗后90 d随访，万拉法新组HAMD评分，较对照组明显降低(P<0.05)。表3 66例患者HAMD评分结果(略)

　　2.4 两组HAMD评分与治疗后BI改善的关系 见图1及图2。

　　2.4.1 对HAMD评分<8 分的患者(对照组n=8，万拉法新组n=8)分类统计发现，病后90 d万拉法新组BI(81.88±11.93)较对照组(71.25±11.88)明显升高(P<0.05)。

　　2.4.2 对治疗前HAMD评分为8～24分的患者行分类统计(其中对照组n=12，万拉法新组n=20)，结果提示病后90 d万拉法新组BI(73.25±12.59)，较对照组(64.17±16.49)明显升高(P<0.05)。

　　本结果提示，治疗后90 d随访，万拉法新组患者BI的改善与患者病前HAMD评分高低无明显关联。

　　3 讨 论

　　3.1 脑卒中后神经功能代偿及结构修复的途径

　　脑卒中所致局灶性脑组织坏死，神经环路中断，神经功能缺失，导致机体感觉缺损，运动障碍及认知功能不全。如何最大限度改善脑的代偿能力，保全更多的神经功能，是脑卒中早期治疗的重要内容。

　　脑卒中后运动障碍的发生与皮层运动神经元缺失及神经环路破坏有关，近年来动物实验还发现，脑卒中后还普遍存在功能性神经传导阻滞，特别是在半影区或功能代偿相关区域容易出现，可以是神经干性的，也可以是突触性的传导阻滞，可以发生在传出、传入或中间神经元及神经通路，是造成临床运动功能障碍程度与损伤部位及面积不一致的重要原因。其机制目前认为是中枢神经系统中与兴奋抑制调节相关的中间神经元在脑卒中急性期功能紊乱有关〔5,6〕。

　　3.2 万拉法新对神经可塑性的影响机制

　　万拉法新作为一种肾上腺素和5HT双重模拟剂〔7〕，自20世纪90年代末已开始作为重症抑郁及广泛性焦虑症的主要药物之一，它可以有效抑制突触后肾上腺素及5HT的再摄取，从而增加突触间隙内神经递质的水平，延长其作用时间。此外，万拉法新还有促进脑内神经营养因子表达，提高脑神经可塑性，从而促进应激、学习记忆、及神经系统退行性疾病中抵抗抑制神经元变性、凋亡等神经保护作用〔8〕。由于万拉法新的大部分试验是针对情感性精神障碍的治疗，所以其对于脑血管病的神经可塑性改变及运动康复的影响还有待进一步研究证实。

　　3.3 万拉法新促进脑卒中后运动功能恢复的可能机制

　　本实验探讨了万拉法新在急性脑卒中患者康复早期运动功能恢复的关系。患者在脑卒中急性期开始使用，2 w后经临床观察发现与肢体运动功能为主要内容的NIHSS评分在服药组较安慰剂组明显升高，而反映患者独立生活能力的BI在治疗后远期有明显改善，提示在急性脑卒中早期万拉法新治疗有促进患者运动功能恢复改善患者生活质量的作用。

　　既往研究发现SSRI类药物对神经功能的改善是通过治疗卒中后抑郁而实现，BI的升高与HAMD评分的降低程度相当〔9〕，本实验通过数据分组分析却发现，卒中后早期万拉法新治疗对远期患者独立生活能力的改善并不与抑郁状态的改善同步，在不合并抑郁状态的患者远期独立生活指数的提高仍然很明显，与轻中度卒中后抑郁的患者BI改善程度一致，提示万拉法新对脑卒中后运动功能的促进不一定是卒中后抑郁状态改善的结果，可能是通过其他途径，直接影响损伤后运动功能的代偿，如增加病灶相关区域神经元的去抑制、促进损伤后神经纤维再生、增加皮层下运动传导速度等而实现。因此须作进一步探讨。

　　脑卒中急性期给予持续性万拉法新治疗对卒中后肢体运动功能及远期独立生活能力的恢复有明显促进作用。万拉法新对脑卒中后神经功能恢复的促进不完全是通过改善卒中后抑郁状态而实现的。

　　【参考文献】

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