腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染
发表时间：2011-01-07 浏览次数：428次
作者：钟景灿 张嘉林 作者单位：1.广东省茂名市人民医院神经外科，广东茂名 525000;2.南方医科大学附属南方医院神经外科，广东广州510515
【摘要】目的： 观察腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染的效果。方法： 应用腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染80例。结果： 引流5～14d，临床治愈76例，死亡4例。结论： 腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染安全可行、疗效确切、并发症少。
【关键词】 导管, 留置; 颅脑损伤/外科学; 手术后期间;引流术
颅内感染是神经外科的严重并发症之一，治疗棘手，如处理不当可导致患者死亡。神经外科手术后感染率为2%～8%，占手术病死率的14%[1]。单用抗生素治疗常常难以控制感染，而反复多次腰穿又增加感染机会。为观察腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染的效果，2000年5月至2005年8月，我们应用腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染80例，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者80例，男47例，女33例;年龄8～69岁，平均45.5岁。幕上开颅39例，后颅窝开颅34例，脑室外引流7例;脑外伤术后50例，颅内肿瘤20例，脑出血10例;有脑膜刺激征阳性52例。均具备以下情况：术后5～7 d，体温持续38 ℃以上;血常规WBC计数在(12.5～25)×109/L间;反复腰穿3次以上;脑脊液常规检查，白细胞计数在(100～1500)×106/L之间，颜色混浊。全部病例均经脑脊液细菌培养(需氧、厌需氧菌)加药敏测定，具体如下：绿脓杆菌18例，金黄色葡萄球菌10例，肺炎球菌9例，链球菌6例，大肠杆菌5例，阴性32例。
1.2 方法
采用常规腰穿方法，取L34间隙穿刺，局麻下用18号硬膜外套管针穿刺，至腰大池蛛网膜下腔。将进口软质硅胶管置入腰大池内4cm左右，导管引流通畅后拔出套管。固定引流管，导管尾端通过阀门连接无菌瓶。患者头高位置20°卧床。引流瓶高度与腋中线相平。控制每日引流量150～350 mL。引流时采用两种方法：(1)连续放液法，即通过调节阀门大小，保持每小时流量15 mL;(2)间隙放液法，即每2h开放阀门1次，放液20～30 mL, 然后关闭阀门。根据药敏试验选择用药，从接头处注入稀释的抗生素，如罗氏芬、丁胺卡那等，注药后关闭引流2h后开放。每日留取脑脊液标本送常规和生化检查，以了解颅内感染控制情况，脑脊液常规及生化检查3次正常时拔管。
1.3 结果
患者体温最快于置管后1 d下降至37 ℃左右，平均6.5d降至正常，脑脊液白细胞计数明显降低，引流脑脊液颜色清亮，脑脊液常规及生化检查3次正常时拔管。经腰大池持续引流5～14d，本组有4例出现交通性脑积水，行分流术;2例出现颅内血肿行开颅手术;9例发生引流管阻塞，须重新更换引流管;10例有下肢疼痛症状，拔管后症状消失;4例死于中枢衰竭。76例临床治愈，病死率5.0%。
2 讨论
颅脑术后颅内感染是神经外科开颅术后的并发症之一，对患者预后影响极大。颅内感染发病急，病情进展快，感染不易控制[2]。以往采取降颅压、全身应用抗生素、局部治疗及鞘内注射等综合治疗，但效果欠佳，病死率最高达57%[3]。本组大部分患者感染得到控制，病死率5.0%。所以，我们认为腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染是一种安全可行、疗效确切、并发症少的方法。
引流疗法直接对感染液进行引流，符合外科感染治疗的基本原则，是一种对感染灶的积极性清除。在抗感染的前提下置管引流炎性脑脊液，能及时排除颅内的细菌、毒素及破碎的红细胞释放的血红蛋白及炎性细胞释放的炎性物质，促进脑脊液代谢，生成新的脑脊液，不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，而且可减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少交通性脑积水的发生，减少脑膜刺激和癫痫发作[4]。
炎性脑脊液及脑组织水肿均可引起高颅压。柳国良等[3]认为颅内感染合并颅内压增高是导致死亡的重要原因，反复多次行腰穿放脑脊液甚至用硬膜外麻醉导管行腰穿置管持续引流以致发生脑疝或脑室出血可使病情急骤恶化。陈锷等[4]认为颅内感染多数导致的是弥漫性颅内压增高，颅内压可以增高很多而不致发生脑疝，患者耐受的颅内压越高，对释放脑脊液的反应越好。缓慢引流脑脊液能使颅内压缓慢均匀下降，不致形成明显压力差。如应用常规方法，有时不能有效降低颅内压。腰大池持续引流能较好地降低颅内感染所引起的颅内高压，降低病死率。腰大池置管持续引流之所以能治疗重症颅内感染，主要是能有效地降低颅内压，减少脱水药物用量;其次是由于感染的脑脊液持续引流至体外，可促使脑脊液分泌，起到冲洗置换炎性脑脊液的作用;另外脑脊液持续引流，可使医务人员动态观察到脑脊液外观，能随时取脑脊液进行常规检查、细菌培养及药敏试验，指导治疗;另外还可方便地向鞘内注入抗生素，增加脑脊液内药效浓度。
腰大池置管持续引流的并发症及处理主要如下：(1)颅内血肿，是过快或过量的引流，颅内压波动大使脑组织塌陷桥静脉撕裂所致，本组有2例出现颅内血肿，均因发现及时，开颅清除血肿而得以挽救生命。对作腰大池置管持续引流的患者，及时复查CT是必要的，可指导进一步的治疗。为避免引流过度的发生，可通过阀门控制脑脊液引流量，一般控制每天150～350 mL。(2)引流管不畅，主要原因有位置不当、导管折断、脑脊液中破碎组织造成导管阻塞等，可冲洗或重新更换引流管。本组有9例出现此种情况，经重新置管后畅通。(3)引流管脱出较常见，对此我们采取长距离保护膜固定引流管，并加用胶布固定，明显减少了引流管的脱出。(4)神经根刺激症状，有些患者可有腿部不适或轻度神经根痛，拔除导管后，症状可消失[5]，本组有10例出现此并发症，但均于拔除导管后症状消失。
腰大池持续引流术应注意以下几点：(1)要确认患者的颅内血肿已清除，无占位效应;(2)脑室与蛛网膜下腔相通，CT上可见基底池是此疗法的前提;(3)术前应使用20%甘露醇250 mL静脉输入;(4)严格无菌操作;(5)引流液较浓时，要定期使用生理盐水冲洗[6]。
重症颅内感染，临床治疗非常困难，采用腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染方法简单，疗效确切、并发症少，显著提高了颅内感染的治愈率，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]PAFIR R.Risk factors in postope rative neurosurgical infection[J].Atta Neaarochi,1992,19:80.
[2]刘军，刘占川，朱洪茂. 重度颅内感染给药途径的探讨[J]. 中华医院感染学杂志，1998，8(3)：167168.
[3]柳国良，罗世祺，王涛. 开颅术后颅内感染死亡原因及教训[J]. 中华神经外科杂志,1995,11(5):228229
[4]陈锷，唐建建，张俊卿. 腰大池持续引流治疗术后颅内感染[J]. 临床和实验医学杂志,2004,3(3):143145 .
[5]沈健康，王健. 腰池持续引流的应用[J]. 中华神经外科杂志, 1996,12(3):18.
[6]李洪荣，王静. 腰大池持续引流治疗开颅术后合并颅内感染脑脊液漏的临床分析[J]. 河南外科学杂志,2005,11(3):56.
