神经内镜下三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水
发表时间：2010-11-08 浏览次数：447次
作者：陈忠仪，袁苏涛，余吉，林伟，陈明武，杨波 作者单位：福建省立医院 神经外科，福州 350001
【关键词】 脑积水;脑室;神经内窥镜检查;造瘘术
笔者医院于2006年1月-2009年2月采用神经内镜下三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水28例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男性19例，女性9例，年龄(41.6±7.3)岁(14～57岁)。临床表现：头痛、头晕28例，呕吐14例，视力下降8例，步态不稳及行走障碍17例，记忆力下降12例，尿失禁5例。均行CT和MRI扫描显示梗阻部位：中脑导水管狭窄24例，第四脑室出口(正中孔或外侧孔)狭窄4例。
1.2 仪器
采用德国蛇牌(AESCULAP)硬质神经内镜(四通道，外径6.4 mm)，同时应用叉式双极电凝、钩型单极电凝，LeMaitre或Fogarty球囊导管(4F)及内镜显微钳。
1.3 手术方法
患者取仰卧位，头位抬高30°，全麻下手术，以冠状缝前1 cm、右中线旁2.5 cm为颅骨钻孔标志点，以标志点为中点做一平行中线4 cm直切口或小“马蹄瓣”型切口，钻骨孔一个，并扩大成直径约1.5 cm，“+”字形切开硬膜，电凝皮层表面血管，将带导芯的镜鞘插入右侧侧脑室，拔出鞘芯，导入内镜，接冲洗通道，以林格液持续冲洗至术野清晰，探及室间孔及周围结构，经扩大室间孔进入三脑室内，于第三脑室底部的双侧乳头体与漏斗之间的薄膜区无血管处，先以钝器穿一小孔，必要时应用单极钩型电凝适当扩大，再以球囊导管扩大瘘口，同时打开其下方的Liliequist膜，也可以应用内镜显微钳直接打开三脑室底薄膜及“Liliequist膜，并扩大瘘口。瘘口直径需>5 mm，内镜进到瘘口处可清晰观察到基底动脉结构，退出内镜，骨孔用混合EC胶的骨沫封闭，分层缝合头皮。
1.4 结果
术后随访3～6月，症状明显缓解25例，有效率89.3%，疗效满意。复查头部CT，其中脑室有不同程度缩小17例;脑室无明显缩小，脑沟较术前明显，蛛网膜下腔增宽4例;脑室及脑沟、蛛网膜下腔无明显改变，但临床症状明显改善4例。症状无改善3例，1例再次行脑室—腹腔分流术治疗后病情好转，2例拒绝再次手术出院。并发症：术后出现发热14例，明显头痛、头晕5例，精神症状1例，均于1周后消失。
2 讨论
脑积水是神经外科一种常见病和多发病，治疗方法多，术后并发症高，部分患者效果不满意，甚至在经过治疗后起到相反结果[1]。根据不同标准，临床上对脑积水有多种分类方法，常分为交通性脑积水和梗阻性脑积水，或急性脑积水和慢性脑积水，后者包括慢性梗阻性脑积水和交通性脑积水[2]。以往观点认为，梗阻性脑积水是脑脊液在脑室系统循环梗阻所致，而交通性脑积水则是因蛛网膜颗粒吸收障碍所致。根据此理论进行治疗，确实收到一定的效果;而近年来有学者对有关脑积水的大量文献进行回顾性分析，提出急性脑积水是由于脑室系统内梗阻所致，而慢性脑积水包括慢性梗阻性脑积水和交通性脑积水，主要发病机制是由于颅内的顺应性下降和脑脊液搏动压力差增大所致，以此理论指导脑积水的治疗，获得良好的结果[2]。
内窥镜治疗脑积水已有近一个世纪的历史。脑室腹腔分流术及其他颅外分流手术经常甚至难以避免地发生术后分流管堵塞和感染，导致手术失败。另外，分流装置的流体力学和顺应性与维持脑脊液循环动态平衡的生理要求之间的差异是影响脑室腹腔分流术及其他颅外分流术手术效果的重要原因，由此产生的分流过度或分流不足及因流体虹吸运动导致的分流速度随体位改变而产生的波动，使治疗效果不够理想，甚至产生诸多严重的并发症[4]。近年来随着高科技分流产品的出现，包括抗虹吸型、可调压型及采用亲水涂层技术分流管的临床应用，使手术效果在一定程度上得到改善，但多价格昂贵。现代神经内镜具有先进的光学和照明系统，体积减小，加上专用手术器械的不断完善，使神经内镜手术的质量和应用范围不断扩大，成为现代微侵袭神经外科重要的技术手段，特别适用于脑积水的治疗。
对比脑室腹腔分流术，神经内镜下三脑室造瘘术有以下优点：(1)无异物(脑室腹腔分流管)体内置入，无异物引起的不适感和心理负担。(2)重建的脑脊液循环通道为直径>5 mm的薄膜瘘口，其下方有基底动脉的持续、有力搏动，极少发生瘘口堵塞及闭合，疗效稳定、可靠。(3)术式使脑脊液在脑室与蛛网膜池之间形成颅内分流，更接近脑脊液的生理循环，不会产生分流过度或分流不足及体位改变引起的流体虹吸效应，治疗效果更理想，术后长期不良反应及不适症状少，生活质量良好。(4)儿童不受生长发展影响，不存在身高增长问题。(5)可同时消除病因，如脑室内囊肿，出血等。(6)内镜手术创伤小，死亡率低，极少产生严重并发症。三脑室造瘘术的不足：(1)主要应用于中脑导水管狭窄及部分第四脑室流出道梗阻引起的梗阻性脑积水，且手术禁忌证较多，应用范围有限[3]。(2)手术部位结构关键，操作空间小，一旦操作失误，可造成严重后果。
为确保手术质量，取得满意疗效，笔者在应用此项技术的过程中有以下体会：(1)必须严格选择病例，明确脑积水分型，严格把握手术指征，术前必须行MRI检查，在三维图像上认真评估三脑室底及相关结构是否具备实施手术的解剖学条件。(2)术中操作宜轻柔，镜体进入室间孔后需避免大幅度改变方向及多次进出室间孔，以免造成穹隆、丘纹静脉及隔静脉损伤。(3)三脑室底造瘘时，应尽量靠近中线，采用钝器操作，避免过度使用电凝，瘘口要足够大，同时必须准确打通Liliequist膜，以确保三脑室与幕下的蛛网膜池充分交通。(4)内镜在瘘口处清晰观察到基底动脉结构，可作为幕下蛛网膜池充分打通的重要标志，颅内的大动脉的搏动也是脑脊液在脑池、蛛网膜下腔循环的重要动力。
本组共28例，有效率89.3%，疗效满意;无效3例，考虑与颅内出血、感染后造成蛛网膜广泛粘连及蛛网膜颗粒堵塞等有关。术后出现的高热、头痛、头晕症状为该术式本身引起的常见短期不良反应，经积极对症性治疗后可完全恢复至正常。1例术后出现精神症状，考虑与额叶穿刺道周围脑组织的损伤和水肿有关。神经内镜下三脑室造瘘术近年来正逐渐被国际上认同，可作为梗阻性脑积水治疗的有效方法。
【参考文献】
[1] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 湖北:科学技术出版社, 2005:10711090.
[2] Gretz D. Radiological assessment of hydrocephalus：new theories and implication for therapy[J]. Neurosurgrev, 2004,27(2):145165.
[3] 张亚卓,王忠诚. 神经内镜手术技术[M]. 北京:北京大学医学出版社, 2004:12,37.
