神经外科疾患并发中枢性低钠血症的诊治

　　作者：刘寿堂，李连，韦红恩，朱达，叶俊，于路 作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院神经外科，广西柳州545001

　　【摘要】 目的 探讨中枢性低钠血症的诊断及处理方法。方法 回顾性分析29例中枢性低钠血症患者的诊断和治疗方法。中枢性低钠血症包括脑性盐耗综合征(CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)两种类型，其临床表现相似。CSWS的治疗原则是补盐、补水恢复血容量及维持钠的平衡;SIADH的治疗原则是限制水入量、降低血容量，使血钠恢复正常。结果 全部患者低钠血症在1～4周内均得到纠正。结论 神经外科疾患并发中枢性低钠血症可通过血钠检查诊断，一旦确诊，应立即予补钠补液或限水等治疗，否则会使病情加重，甚至发生脑疝而死亡。

　　【关键词】 中枢性低钠血症/治疗;脑性盐耗综合征;抗利尿激素分泌异常综合征

　　中枢性低钠血症是重型颅脑损伤、动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血和鞍区手术后常见的并发症之一。它包括脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome, CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH)两种类型，其临床表现和电解质检验结果相似，而处理原则相反[1]。我科从2000年1月～2007年10月共诊治29例中枢性低钠血症患者，笔者对其诊断和治疗总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组29例患者，其中男18例，女11例，年龄18～65岁，平均38.3岁。其中重型颅脑损伤18例，鞍区肿瘤6例(颅咽管瘤4例、垂体腺瘤2例)，颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血3例，蝶骨嵴脑膜瘤2例，均经开颅手术治疗。

　　1.2 临床表现 本组患者均按常规补充电解质及液体，术后第2天予鼻饲流食或进食。术后第2～8天病情有所加重，出现不同程度的头痛、恶心、呕吐、食欲减退、烦躁、淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷加深、定向力障碍、自主动作减少。其中2例出现抽搐，6例重型颅脑损伤患者骨窗隆起，张力高。急查头颅CT 未见迟发性颅内血肿及脑梗塞。4例出现皮肤弹性差、粘膜干燥、少汗，并出现血压下降趋势(10.64～11.97/7.98～9.31kPa)，心率加快(120～140次/min)。

　　1.3 辅助检查 术前、手术当天及术后每天定时测定血电解质及统计尿量，低钠血症发生后，同时测定24h尿钠、红细胞压积、经颈内静脉或锁骨下静脉置管测定中心静脉压(central venous pressure, CVP)。血钠116～126mmol/L，同期24h尿钠400～854mmol，3例伴低血钾，9例出现多尿，尿量4000～7000ml/d;12例红细胞压积较低钠血症前高2%～4%，15例无明显变化，2例较低钠血症前降低2%～3%(<30%);CVP测定：0.29～0.49kPa 21例，0.59～0.98kPa 5例，0.98～1.18kPa 3例。所有患者肝肾功能正常。

　　1.4 CSWS和SIADH的鉴别诊断 21例患者CVP低于正常，其中4例出现皮肤弹性差、粘膜干燥、少汗，并出现血压下降趋势(10.64～11.97/7.98～9.31kPa)，心率加快(120～140次/min)，考虑为CSWS，3例CVP 0.78～1.18kPa正常偏高或高于正常考虑为SIADH，5例0.59～0.98kPa CVP正常，予限水试验，3例患者出现心率加快，CVP下降，意识障碍呈加重趋势，考虑为CSWS，立即予补钠补液治疗后好转。2例病情好转考虑为SIADH。

　　2 治疗及结果

　　本组5例诊断为SIADH，予严格限水，限制入量700～1000ml，病情危重者(血钠<120mmo1/L)，补充3%高渗盐水，同时给予速尿20mg，2～3次/日。3～5天病情好转，血钠正常。21例CSWS，参考24h尿钠量加5g NaCl，采用静脉和口服(或鼻饲)联合补钠，用3%的高渗盐水250～300ml，每8～12h 1次静脉缓慢补充，注意控制输液速度，其余用1.5%高渗盐水和等渗盐水补充，并口服或鼻饲5%盐水40～50ml，每4～6h 1次。血钠正常后予40～60g NaCl 作为维持量补钠，1～4周尿钠恢复正常，病情好转。

　　3 讨论

　　与过度脱水或补钠不足引起的低钠血症不同，中枢性低钠血症是由于某些原因使尿稀释功能受损，而出现逐渐加重的低血钠、高尿钠综合征。目前将中枢性低钠血症分为CSWS和SIADH两类。二者临床表现和电解质检验结果相似，易于混淆，但发病机理和治疗方法不同。合并中枢性低钠血症的患者，不仅治疗棘手，而且病残率和(或)病死率高。

　　3.1 中枢性低钠血症的临床表现 中枢性低钠血症的临床表现主要跟血浆钠浓度下降速度和严重程度有关，轻度低钠血症病人症状通常不明显。有症状的病人多数表现为不同程度的头痛、恶心、呕吐、食欲减退、烦躁、淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷加深、定向力障碍、自主动作减少，皮肤弹性差、粘膜干燥、少汗，甚至出现血压下降趋势，心率加快，抽搐，骨窗隆起，张力高等表现。本组病例多以烦躁、淡漠、嗜睡等意识障碍为主。血钠检查可明确低钠血症，切勿因复查头颅CT未见颅内血肿或脑梗塞而疏于处理，如果不及时处理，病人会出现严重低渗性脑水肿，病情恶化，甚至发生脑疝而死亡。

　　3.2 SIADH和CSWS发病机理及诊断标准 SIADH是由于在疾病的影响下，下丘脑渗透压感受器对血浆渗透压不敏感或下丘脑—垂体轴丧失低渗血容量的反馈抑制而异常兴奋，导致下丘脑过度释放ADH，从而增加肾小管对水的重吸收，造成水的排泄障碍，血液稀释，形成高血容量性低钠血症，而体内并非真正缺钠。ADH异常分泌主要通过两种机理，一是通过下丘脑渗透压感受器的“重调”使ADH在低血浆渗透压时仍然持续释放;二是神经垂体出现与血浆渗透压无关的、持续的和不可抑制的ADH分泌高峰[2]。2003年Palmer[3]提出SIADH的诊断标准：①低钠血症(<130mmol/L);②尿钠排出增加(>20mmol/L或>80mmol/24h);③尿渗透压/血浆渗透压>1;④中心静脉压>12;⑤血尿素氮、肌酐和血清蛋白浓度在正常低限或低于正常;⑥红细胞比容<0.35;⑦周围组织水肿。CSWS的发病机理尚未完全明了，定义为颅内病变基础上发生的肾性失钠，从而引起肾排钠增多、低钠血症和循环血容量减少的一类综合征。目前认为中枢神经系统损伤后，导致血浆中心钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)及内源性类洋地黄素物质(EDLS)等强利钠因子增多，ANP等物质通过竞争性地抑制肾小管上的ADH受体，从而抑制肾小管对钠、水的重吸收，使大量的钠、水经尿液排出，形成低血容量性缺钠，且缺钠重于缺水[4]。目前认为，CSWS的诊断标准为：①肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常;②低血钠(<130mmo1/L)伴有多尿;③尿钠升高(>80mmol/d)，尿量增加而尿比重正常;④中心静脉压下降;⑤低血钠限水后病情不能纠正，反而加重[3,4]。

　　3.3 SIADH和CSWS的鉴别诊断 SIADH和CSWS在临床症状、体征和相关疾病等方面表现相似，都有低钠血症、血浆渗透压降低、尿渗透压增高、尿钠增多;相对而言，CSWS的尿钠更高。但二者发病机理不同，二者处理措施上截然不同，因而对二者进行正确的诊断和鉴别极为重要。它们的主要区别在于血容量的状态和钠代谢的正负;SIADH的细胞外液量正常或稍高，钠代谢为正平衡;CSWS的细胞外液衰竭，负钠平衡[1]。目前较为公认的鉴别要点是血容量多寡和限水试验或补钠试验的检测。CVP的测定可明确血容量的状态，本组有21例CVP低于正常，考虑为CSWS。舒张压的改变、心率、皮肤弹性、血红细胞压积、血红蛋白浓度和血浆尿素肌配比值可综合判定血容量状态。由于心功能不全、正压通气等因素可使CVP升高，因此对CVP正常的中枢性低钠血症患者，在临床上对二者鉴别困难，可采用试验性治疗，即补液试验或限水试验以鉴别是CSWS或SIADH[3,5]，补液试验即在密切观察病情下予等渗盐水静滴，如患者症状改善，则为CSWS;如无改善，则为SIADH。在病情许可情况下，可应用限水试验，限制液体700～1000ml，如症状改善，则为SIADH;症状加重，则为CSWS。本组5例CVP正常范围的患者，予限水试验，3例患者出现心率快，CVP下降，意识障碍呈加重趋势，考虑为CSWS，立即予补钠补液治疗后好转。特别值得注意的是，试验性治疗可能加重病情，故不管是补液试验或限水试验，需在密切观察病情下进行，目前认为中枢性低钠血症多数为CSWS[6]，CSWS的发病率远远高于SIADH，本组占17.24%(5/29);CSWS患者进行限水试验，造成血容量进一步下降，脑灌注压下降，导致脑缺血和脑梗塞的发生。基于以上观点，我们不主张予限水试验。

　　3.4 SIADH的治疗 对于SIADH患者，由于血容量无降低或增加，钠代谢基本处于平衡状态，故而严格限制水摄入量是其治疗的关键所在。SIADH的治疗方法为：严格限水，限制入量700～1000ml，病情危重者(血钠<120mmol/L)，补充3%高渗盐水，同时给予速尿20mg，2～3次/日。3～5天病情好转，血钠正常。卡马西平因能刺激ADH的释放，应避免应用，而苯妥英钠口服既能防癫痫，又能抑制ADH的释放。由于SIADH存在低血钠和高尿钠，提示机体并不真正缺钠，故补钠不能矫正低钠血症，反而刺激下丘脑兴奋而释放ADH，进一步加重脑水肿程度，患者可迅速出现中枢神经系统症状，甚至昏迷[4]。因此，一旦确诊为SIADH，则应迅速减少补液量，严格限水、限盐。由于速尿能稀释尿钠，作用强而迅速，因此是治疗SIADH的首选药物之一，但使用时须注意速尿所引起的低钾及其他电解质的丧失，应予以防治。

　　3.5 CSWS的治疗 CSWS的主要治疗除补钠，与SIADH限制水摄入治疗的不同之处是加强补液补钠、纠正低血钠与低血容量。

　　3.5.1 补充液体，纠正低血容量 对于CSWS者，在补钠的同时，必须着重补充液体，必要时补充白蛋白，本组每天补液量可达4000～6000ml，纠正低血容量，维持正常的脑灌注，改善微循环，降低脑血管痉挛和脑梗塞的危险性。补液须在监测CVP下进行，以及时掌握病人的血容量状况，指导补液量及补液速度，避免短时间内大量补液引起心力衰竭的发生。

　　3.5.2 补钠 CSWS的主要处理方法是补充血容量及持续输入钠盐，使病人出现正钠平衡。目前对补充钠盐量及补钠浓度尚存争议，传统的方法是计算补钠量大多都根据经典的补钠公式，损失钠量(mmol/L)=(血清钠正常值143-血清钠测得值)/体重/0.6(女性为0.5)，再按17mmo1 Na+相当于1g NaCl，根据血清钠缺失量，先给予一半，再加每天生理需要量4.5g NaCl。部分学者认为[7]如此计算补钠量往往偏低，很难纠正低钠血症，甚至治疗无效，应在前1天24h尿钠量基础上加5～10g NaCl。回顾本组CSWS的治疗经过，实际需要的补钠量远远超出按传统公式所计算的补钠量，我们的补钠方法是：参考24h尿钠总量加5g NaCl，最初治疗过程中每日监测血钠及尿钠，危重患者则每日2～3次监测血钠，初始每天补钠量50～60g NaCl。血钠纠正后，仍然需要长时间和较大剂量的补钠，才能维持血钠在正常范围。值得一提的是，本组患者血钠纠正后，需每天30～40g NaCl 才能维持正常血钠，切勿因血钠恢复正常，而减少补钠量，则出现血钠再度下降，病情反复。我们初始治疗几例CSWS，在血钠纠正后，予减少补钠量，结果再度出现低钠血症。此时如果机械地按公式计算补钠量，则会导致治疗失败。Steele[8]等认为以等张盐水补钠，会因所输入盐水的脱盐而使低钠血症进一步恶化。Ishiguro[9]认为静脉滴注高渗盐水会使血容量扩张，加重水在尿液中的丢失，所以应尽量肠道内补盐。Gowrishanka[10]等认为应采用与尿钠浓度相等的NaCl溶液补钠。CSWS患者所排的尿为高渗尿液，钠盐浓度>0.9%，完全补充等渗葡萄糖盐水不能纠正低钠血症，我们采用静脉和口服(或鼻饲)联合补钠，用3%的高渗盐水250～300ml，每8～12h 1次静脉缓慢补充，注意控制输液速度，其余用1.5%高渗盐水和等渗盐水补充，并口服或鼻饲5%盐水40～50ml，每4～6h 1次。补钠过程中，注意控制补钠速度，补钠速度过快可引起中枢神经系统脱髓鞘改变[1]，每小时将血钠升高速度控制在0.7mmol/L，使每天的最大变化幅度不超过20mmol/L，同时随补随测血钠浓度，以免矫枉过正。本组未发生补钠相关并发症。

　　3.5.3 CSWS病程 CSWS的病理基础是尿钠排泻过度，而低钠血症、血容量不足只是继发表规，病情恢复应以尿钠恢复正常为标准，而非血钠浓度和血容量。本组病程在1～4周不等，同步于神经系统疾病趋平稳和恢复。CSWS的限时性原因在于神经系统病情的恢复，某些分泌ANP、BNP、EDLS的神经元功能修复，血中的强利钠因子减少且恢复到正常水平，尿钠减少而血钠升高，达到钠盐平衡。

　　【参考文献】

　　[1] Rabinstein AA, Wijdicks EF. Hyponatremia in critically ill neurological patients [J]. Neurologist,2003,9(6):290-300.

　　[2] Gionis D, Ilias I, Moustaki M, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenalaxis and interleukin-6 activity in children with head trauma and syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone [J]. J Pediatr Endocrinol Metab,2003,16(1):49-54.

　　[3] Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW [J]. Trens Endocrinol Metab, 2003,14(4):182-187.

　　[4] Cole CD, Gottfried N, Liu K, et al. Hyponatremia in the neurosurgical patient:diagnosis and management [J]. Neurosurg Focus,2004,16(4):19-24.

　　[5] Cai JN, Wang GL, Yi J. Clinical analysis of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion after brain injury [J]. Chin J Traumatol,2003,6(3):179-181.

　　[6] Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome [J]. Crit Care Clin， 2001,17(1):125-138.

　　[7] 彭玉峰，朱寿松，丁之明，等.重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊治分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2004,7(10):913-915.

　　[8] Steele A, Gowrishankar K, Abrahson S, et al. Postoperative hy-ponatremia despite near-isotonic saline infusion:a phenomenon of desalination [J]. Ann Intern Med,1997,126(1):20-25.

　　[9] Ishiguro S, Kimura A, Munemoto S, et al. Hyponatremia due to excess natriuresis [J]. No Shinkei Geka，1988，16(6):707-711.

　　[10] Gowrishankar M, Lin SH, Mallie JP, et al. Acute hyponatremia in the perioperative period: insights into its pathophysiology and recommendations for management [J]. Clin Nepho1,1998,50(6):352-360.