小儿重型颅脑损伤救治体会
发表时间：2010-11-05 浏览次数：363次
作者：韦继明，仇洪，张传东，蓝荣宝，蒙海滨，兰展，刘军，罗铸，冯磊 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院，广西河池547000
【关键词】 颅脑损伤/ 治疗 儿童
小儿颅脑损伤是神经外科常见病，随着城市交通的发展，各种致伤因素的增加，其发生率有逐年增加趋势，严重影响小儿身体健康甚至造成死亡，给家庭和社会带来巨大负担。总结小儿颅脑损伤的治疗体会，有重要的现实意义。我院从1995年1月～2007年12月共收治小儿重度颅脑损伤51例，疗效满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共51例，其中男29例，女22例。年龄1个月～14岁，平均7.1岁。其中<3岁5例，3岁～ 18例，7岁～ 21例，13～14岁7例。3～5分18例(特重型)，6～8分33例(重型)。致伤原因：车祸伤21例，坠落伤17例，二者合计占74.51%;其次为跌伤、击伤、踢伤、产伤及火器伤等，共13例，占25.49%。
1.2 损伤类型
闭合性颅脑损伤39例，开放性颅脑损伤12例;合并硬膜外血肿18例，硬膜下血肿6例，脑室内出血3例，多发性血肿5例。并发颅骨骨折24例(占47.06%)，其中线形骨折5例，颅缝分离4例，粉碎凹陷性骨折11例，颅底骨折4例。其它损伤类型：广泛性脑挫裂伤23例，弥漫性轴索损伤4例，原发性脑干损伤3例，外伤性脑梗塞2例。
1.3 临床表现
①意识障碍：所有患儿均表现有意识障碍。②生命体征变化：伤后5天内出现体温改变28例(54.90%);心率变化23例(45.10%);血压下降(较正常值下降1～4kPa)23例(45.10%)，其中休克18例。③呼吸功能紊乱9例(17.65%)。④瞳孔变化：17例有瞳孔改变，其中一侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大3例，双侧缩小1例。⑤癫痫：伤后5天内出现癫痫9例，占17.65%。⑥囟门膨隆：3例，占5.88%。⑦合并伤：合并四肢骨折4例，锁骨骨折1例，血气胸2例，腹部脏器伤1例。
1.4 辅助检查
所有病人入院时均行头颅CT检查：发现颅内异物，颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤及中线移位等征象。
1.5 治疗方法
手术治疗40例，非手术治疗11例。手术方法包括颅内血肿清除术、挫伤坏死脑组织清除术、去骨瓣减压术、凹陷骨折复位术、开放性颅脑损伤清创术、颅内异物摘除术，血肿钻孔引流术加尿激酶冲洗等。非手术治疗患儿早期均应用脱水剂、激素、钙离子拮抗剂、催醒和神经营养、对症支持等综合治疗。为保持呼吸道通畅，2例行气管插管，8例施行气管切开术。高热者给予物理、药物降温或亚低温治疗。严密动态监测颅内压、血糖、血气、渗透压、电解质、尿量等情况，维持水电解质的基本平衡。加强护理，预防肺部感染、压疮等并发症。恢复期治疗应用扩血管和改善脑微循环、增强脑代谢药物治疗，辅用高压氧治疗、肢体主被动锻炼、理疗针灸、中药治疗。
2 结果
按格拉斯哥预后评分(GOS)[1]：良好21例(41.18%)，轻残13例(25.48%)，重残8例(15.69%)，植物生存1例(1.96%)，死亡8例(15.69%)。本组住院时间最长136天，最短7天，平均28天。
3 讨论
一般文献报道小儿重型颅脑损伤病死率为15%～20%，低于成年人的30%～40%[2]，本组病死率为15.69%，与文献报道相符。在救治小儿重型颅脑损伤过程中，我们有以下几点体会：
3.1 保持呼吸道通畅
呼吸窒息是导致受伤时直接死亡的原因。对呼吸困难者，尽快查清原因，采取紧急措施，及时清除口腔、鼻道或气管内的血液、呕吐物或分泌物，防止误吸与窒息，保持呼吸道通畅。小儿特重型颅脑损伤常常合并有呼吸停止、肺不张、呼吸加快和急性呼吸窘迫综合征，对昏迷患儿短时间未能清醒者，应行气管内插管或气管切开，气管切开可大大减少呼吸道死腔，使得呼吸的有效交换量显著提高，同时易于排、吸出气道内分泌物以减少肺部并发症，提高动脉血氧饱和度，改善脑缺氧，促进脑的氧代谢。
3.2 早期诊断、积极处理
入院后迅速行头颅X线片及CT检查以确定颅脑损伤的范围、程度和部位还有异物存留情况，及时发现有无血肿、脑干损伤，同时了解有无身体其他部位合并损伤。一旦发现颅内占位效应明显的病灶，应尽早手术治疗以解除对脑组织的压迫，包括及时清除颅内血肿、破碎脑组织及碎骨片，修补硬脑膜;开放性脑损伤应争取在8h内彻底清创;及时整复凹陷性粉碎性骨折，争取颅骨碎片一期植入，避免术后出现颅骨缺损综合征[3]，但对考虑术后脑肿胀特别明显者，必要时去颅骨瓣减压。术后常规给予甘露醇和速尿脱水，以减轻脑水肿、降低颅内压，减轻脑缺血、缺氧所致的脑继发性损伤。但使用甘露醇和速尿脱水，应在纠正低血压之后。故早期诊断和及时手术往往是使那些原发性脑损害较轻的伤儿幸免于死残的决定性因素。
3.3 积极治疗颅外合并伤
重视纠正低血压、低血氧。早期有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人病死率高1倍，提升血压治疗可改善病人预后[4]。由于小儿血容量少，血压调节能力差，对失血耐受能力差，有时仅颅内出血就可引起低血压。在本组资料中有45.10%的重度颅脑损伤病人发生低血压，经积极迅速充分的复苏，早期扩容治疗，选用白蛋白脱水，对纠正颅脑伤后脑缺血、缺氧有一定意义。
3.4 防治脑血管痉挛和保护脑细胞
严重脑挫裂伤患者，由于脑氧耗量增加，可导致脑的能量代谢发生严重失调，必须强调早期预防性治疗的必要性，尽早使用神经代谢和促醒药物，对改善神经细胞代谢和促进神经功能恢复可能有一定的帮助。研究发现[5]实验性脑损伤的动物及急性颅脑损伤的病人在伤后均出现神经细胞钙离子通道开放，细胞外液中钙离子大量进入细胞内，使胞浆内游离钙离子浓度异常增高，产生严重的钙超载，从而促发和加剧脑继发性损伤及脑水肿的发生。故早期也需要防治脑血管痉挛，改善脑血流，进行早期脑保护，减轻脑组织的继发性损伤。
3.5 控制癫痫、高热
癫痫、高热不仅加重脑水肿，还增加脑的耗氧量，造成脑组织进一步损伤，应积极控制。在本组中伤后5天内出现癫痫9例，体温改变28例，分别占17.65%、54.90%。癫痫和高热，通过镇静、轻度低温疗法的治疗，能有效降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性产物的毒害等作用，减少神经细胞钙内流，阻断钙超载，促进脑细胞结构和功能的修复。
3.6 防治并发症
注意水电解质酸碱平衡，积极防治肺部感染、应激性溃疡、尿路感染、褥疮、脑外伤后脑梗塞、急性肾功能衰竭等并发症。
3.7 康复期治疗
注重康复期综合治疗，度过急性期后进行早期康复性治疗与训练，辅予高压氧，促进肠道营养恢复，应用神经营养药物，进行肢体功能、语言刺激等训练，提高患儿生存质量。
我们认为小儿神经系统处于发育阶段，尚未成熟，其代偿能力和修复能力较强，且较少合并其它疾病，若能早期诊断，及时处理，积极预防各种继发性损害，能显著减少病死率和致残率。
【参考文献】
[1]王忠诚,神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:283-285.
[2]祝斐,朱炯明,林俊明,等.儿童重型颅脑损伤的临床特点和治疗对策[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(1):32-34.
[3]夏佐中,梁平,李映良,等.小儿急性外伤性开放性颅脑损伤处理的新方法[J].中华神经外科杂志,1998,14(5):316-318.
[4]李映梁,夏佑中,梁平,等.小儿重型颅脑损伤的诊断与治疗[J].中华神经外科杂志,2002,18(6):364-366.
[5]张萍,李立.脑损伤与神经细胞钙通道变化[J].国外医学:神经病学神经外科学分册,1994,2(1):15-16.
