极外侧入路用于脑干及脑干腹侧病变的显微手术

　　作者：莫万彬,杜贻庆,周晓坤,王文波,阳永东,唐乐剑,夏学魏 作者单位：桂林医学院附属医院，广西桂林541001

　　【摘要】 目的 探讨极外侧入路应用于脑干及脑干腹侧病变的显微手术效果。方法 采用极外侧入路对脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变进行显微手术治疗，并对一些手术技巧加以改进和讨论。结果 7例病人中有6例肿瘤，其中5例肿瘤全切除，1例次全切除;1例动脉瘤成功夹闭。全组无手术死亡。术后并发症：永久性面瘫1例，脑积水1例，随诊12～57个月，平均21个月，肿瘤复发1例。结论 极外侧入路可以满足对脑干及脑干腹侧、腹外侧病变手术野的显露，是切除该部位病变的一种有效的手术入路。

　　【关键词】 脑干肿瘤;极外侧入路;显微外科手术

　　脑干腹侧及外侧病变，因所处位置深在，周围神经血管密布，解剖结构复杂[1～6]，在此区域手术切除肿瘤或夹闭动脉瘤均具有一定的难度和危险，故选择恰当的手术入路对切除病变和减少并发症具有重要意义。从2001～2006年，我科采用极外侧入路切除6例该部位肿瘤，夹闭1例动脉瘤，取得了良好的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　一般资料 本组7例患者均为男性，其中6例肿瘤，1例动脉瘤，年龄21～59岁，平均40.1岁。

　　1.2 临床表现

　　以头痛及下肢体行走不稳多见，6例肿瘤病人均有此症状。小脑下后动脉瘤患者有突发剧烈头痛伴昏迷史。其他症状有感觉障碍(感觉缺损、感觉减退)和颅神经功能缺损、共济失调、眩晕、视力障碍、吞咽障碍等。转移性垂体瘤者5年前行垂体瘤经颅切除术，术后一直合并性欲下降、肾上腺皮质功能低下、反复呕吐。病程从发病到就诊时间为1个月～6年，平均26个月。

　　1.3 影像学资料

　　患者均行CT检查，6例经过MRI检查，1例经过DSA检查。根据MRI显示的肿瘤基底、生长方式及与脑干的关系分为三种情况:肿瘤位于脑干内(中脑)1例，肿瘤位于脑干前方3例， 2例肿瘤位于脑干前方及前外侧方，小脑下后动脉瘤位于脑干前外侧方。

　　1.4 手术方法

　　气管内插管全麻后，均采用侧卧位。选择肿瘤优势侧极外侧入路。头皮切口均选择耳后乳突上方至C7横突水平凹向前的C型切口;切开皮肤、皮下组织、肌肉和骨膜，在骨膜下分离，显露C7横突、枕骨大孔、枕骨鳞部，将皮肌瓣翻向外下方，后颅窝撑开器充分显露后，咬除枕骨鳞部，内侧近中线，外侧显露乙状窦、枕骨髁后缘，上方显露横窦，向下达枕骨大孔后外缘，直至达到术侧寰椎的椎动脉沟和椎动脉穿入硬脑膜处;本组均未显露、游离椎动脉颅外段和磨除枕骨髁后部。对颅内压较高者应先于枕大池处硬脑膜切开一小口释放脑脊液，再自横窦水平向外下切开硬脑膜达椎动脉入脑膜处的后内侧，牵开硬脑膜，可见病变直接位于术野。移于显微镜下，显露肿瘤外侧部分及覆盖于肿瘤表面的各组脑神经、椎动脉颅内段及分支。肿瘤显露后，应仔细辨认脑干腹侧外侧神经根、齿状韧带和椎动脉、基底动脉及分支以及它们与肿瘤的关系，在保护相邻脑神经及动脉的前提下，选择较大神经血管间隙分块行肿瘤囊内减压，直至肿瘤全切除;中脑脑内肿瘤行大部分切除。小脑下后动脉瘤顺利夹闭。缝合硬膜，逐层严密缝合肌肉及皮肤。本组7例患者，自体输血3例，手术中出血较少，均未输异体血。

　　2 结果

　　本组7例病人，其中6例肿瘤，5例肿瘤全切除，1例中脑胶质瘤大部分切除;1例动脉瘤成功夹闭。全组无手术死亡，手术后恢复良好。术后病理学检查：脑膜瘤2例，神经鞘瘤2例，垂体瘤1例，胶质瘤1例，动脉瘤1例。术后并发症:永久性面瘫1例，动脉瘤患者术后半年并发交通性脑积水，行V-P分流术，中脑胶质瘤患者术后1个月行伽玛刀治疗及化疗。随访12～57个月，平均21个月，均恢复正常生活。转移性垂体瘤患者术后仍持续肾上腺皮质功能低下，行激素替代治疗;该病人2年后再发头痛，复查MRI示脑干腹侧肿瘤复发1例，拟再次手术治疗。

　　3 讨论

　　即使在神经影像学和显微神经外科技术很发达的今天，在诊断很明确的基础上，通过外科技术处理脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变仍是一个巨大的挑战，其中手术入路是关键[2～5]。目前主要采用侧方和后方入路。位于脑干外侧方的肿瘤由于常将脑干向对侧推挤产生较大的手术空间，利用传统的枕下中线或外侧入路即可满意暴露，但对于腹侧型肿瘤，特别是脑干偏移不明显者，枕下、外侧入路的视角明显受限，脑干前方区域和对侧存在明显的观察死角，如果采用上述两种入路，需对脑干、椎动脉颅内段、基底动脉以及后组脑神经进行牵拉，这就增加了术后并发症的出现率。而极外侧入路能从极外侧显露上、中、下斜坡和枕大孔前缘的肿瘤脑干界面，缩短了手术路径，手术中对脑干和颈髓的牵拉降低到最低程度，从而降低了手术后严重并发症的发生率，是近年治疗脑干腹侧和枕大孔前区肿瘤的最佳途径[1～10]。

　　对于极外侧入路的切口，文献报道很多，大多比较复杂，包括长支在内侧或外侧的倒U形切口、长支在中线的拐杖形切口、凹向前的C形切口等[2，4]。根据对处理脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变所需显露范围的实际情况，我们选择凹向前的C形切口。我们体会该切口比较简单、软组织损伤比较小、出血少、能显著缩短开颅时间。如果病变未累及延颈交界，应用此切口完全能满足显露要求，不必运用比较复杂的切口。本组病例手术出血不多，均未输异体血，得益于切口的简单。

　　极外侧入路又称外侧枕下入路、背外侧入路、最外侧入路等，主要适用于延颈交界及脑干腹侧、腹外侧病变的手术。该手术入路的关键:①骨窗:骨窗的大小及颈椎板切除的程度因病变的大小和部位而定。由于此区域病变可同时累及枕骨大孔上、下，并位于脑干和颈髓的腹侧，因此骨窗应足够大，使术者基本上能从冠状面看到肿瘤与脑干的界面，以及脑干与脑神经、椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉等的关系。一般做单侧枕下骨窗显露后颅窝和枕骨大孔的后外侧面即可，如果肿瘤主体在枕骨大孔以上，还应切除部分乳突，显露乙状窦或颈静脉球;肿瘤延伸到上颈段椎管，还需切除C1、2的椎板。硬脑膜外病变如寰枢椎脱位磨除齿状突时可部分或大部分切除枕骨髁和C1外侧块[3，8，10];本组病例由于病变位置偏高，故骨窗只需咬除枕骨鳞部，外侧显露乙状窦、枕骨髁后缘，上方显露横窦，向下达枕骨大孔后外缘，直至达到术侧寰椎的椎动脉沟和椎动脉穿入硬脑膜处即可，不需对C1椎板和枕骨髁咬出。②椎动脉的处理：按标准的极外侧入路是必须磨除枕骨髁后部、显露并游离椎动脉颅外段，这也是该入路的难点。由于椎动脉周围有较丰富的静脉丛及寰枕关节的重要性，手术往往有较大风险和难度，处理不当有大出血、椎动脉损伤致脑干缺血、手术后寰枕关节不稳等严重并发症发生的可能。本组7例手术中，在未显露、游离椎动脉颅外段和磨除枕骨髁后部的情况下，均能顺利完成手术，所以我们认为是否按常规要求操作应视手术中具体情况而定。如果术前估计脑干肿瘤间隙在显微镜下已有足够的空间可供操作，或肿瘤质地柔软，随着镜下小心分块切除，肿瘤体积的减小，可使操作空间逐渐增大，最终能顺利达到肿瘤全切除的话，可不必冒显露、游离椎动脉颅外段和磨除枕骨髁的风险[10]。当然熟练的显微神经外科技术和肿瘤的分块切除技术是化解此风险的前提。③脑神经、椎-基动脉及其分支的术中保护:在脑干腹侧及腹外侧的区域，神经血管密布，且这些神经血管都非常重要，由于肿瘤的长入，使脑干向背侧及病变对侧挤压移位，后组颅神经常受牵拉变细移位;同时供瘤血管与正常供应脑干血管相互交错，应注意辨认，加以保护，避免损伤。

　　极外侧入路由于显露病变与脑干及周围神经、血管的关系比较清楚，且扩大了脑干及上颈髓腹侧及腹外侧区域的视野和手术操作空间，手术径路较短，与一般的枕下入路相比牵拉脑组织轻，术后反应小;它完全能满足对脑干及脑干腹侧、腹外侧病变手术野的显露，是切除该部位病变的一种有效的手术入路。为降低手术难度和风险，对不累及颈髓的病变可不游离椎动脉颅外段和磨除枕骨髁后部。

　　【参考文献】

　　张俊廷，王忠诚,吴震,等. 枕大孔区脑膜瘤显微外科手术治疗[J].中华神经外科杂志,2000,16(3):159-161.

　　沈健康,殷玉华,周玉璞,等. 远外侧枕下入路临床应用的初步经验[J].中华外科杂志,2001,39(3):209-211.

　　Amautovic KI, Al-Mefty O, Husain M. Ventral formen magnum meningiomas [J]. Neurosurg,2000,92:71.

　　张喜安,钟世镇,漆松涛,等.枕下极外侧手术入路的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2003,21(4):299-302.

　　周玉璞,沈健康,刘红林,等.枕下极外侧入路切除颅颈交区腹侧病变[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2002,8(3):148-150.

　　曾效恒,刘建芝,欧阳四新,等.枕下远外侧入路模拟手术显微解剖观察[J]. 解剖与临床,2004,9(2):122-124.

　　Wanebo JE, Chicoine MR. Quantitative analysis of the trans-condylar approach to the foramen magnum [J]. Neurosurgery，2001,49(4):934-941.

　　黄玮,黄祜鸿,肖绍文,等.枕后极外侧经髁入路术式和显微解剖[J].中国临床神经外科杂志,2001,6(3):155-157.

　　刘亮,陈礼刚,夏祥国,等.后颅窝远外侧手术入路的显微外科解剖研究[J].泸州医学院学报,2006,29(6):493-495.

　　唐文国,余定庸,漆建.枕大孔前区肿瘤的显微外科治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2005,5(2):132-133.