经翼点入路显微手术治疗大脑前循环动脉瘤17例

　　作者：石强，刘 业，杨云峰，凌成明，晏 桢 作者单位：武警四川总队医院 外二科，四川 乐山

　　【摘要】 目的 探讨经翼点入路手术治疗前循环动脉瘤的时机与方法。方法 回顾分析应用经翼点入路17例颅内前循环动脉瘤进行的显微手术及其疗效。结果 17例均行动脉瘤夹闭，其中1例眼动脉瘤术中单纯夹闭困难，先行单侧视神经离断后，再行夹闭。1例复杂的前交通动脉术中破裂，行部分额叶切除，暴露近端载瘤动脉阻断后，再行夹闭，余均顺利夹闭。17例患者治愈12例，轻残2例，重残2例，死亡l例。结论 颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，一经确诊且病情允许应争取早期手术。经翼点入路应用外科手术是治疗颅内前循环动脉瘤安全、有效的办法。

　　【关键词】 前循环动脉瘤;显微手术;翼点入路

　　我科于2002年2月—2008年7月采用经翼点入路对17例颅内前循环动脉瘤的患者进行手术治疗，临床疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男7例，女10例，年龄27～68岁，平均48.7岁。17例按动脉瘤分级，Ⅰ级3例;Ⅱ级5例;Ⅲ级6例;Ⅳ级2例;Ⅴ级l例。起病时表现为突发头痛、头晕11例。病程中有简短意识障碍6例。持续昏迷4例，有抽搐发作3例，有颈强直12例。一侧肢体偏瘫3例。动眼神经麻痹5例。合并原发性高血压、动脉粥样硬化2例，冠心病1例，糖尿病1例。全组均行头部CT扫描，均发现蛛网膜下腔出血，伴有颅内血肿4例。全组动脉瘤最终均由数字减影血管造影检查确认。造影均发现为颅内单发动脉瘤，后交通动脉瘤7例，前交通动脉瘤4例，大脑中动脉水平段1例，分叉处1例，眼动脉起始部2例，脉络膜前动脉2例。直径<1.5 cm 12例，1.5～2.5 cm 3例，直径>2.5 cm 2例。

　　1.2 手术时间和方法 出血在3 d 内手术8例，4～14 d 手术为2例，>14 d 后手术为7例。本组患者均采用经翼点入路。对于术前头痛较剧烈、CT或MRI显示脑池有较多积血者，术前常规腰穿置管。手术时患者头部以头架固定，并根据瘤体的位置固定头部。位置：一般情况为头后仰10°，侧屈10°，向对侧旋转10°～15°。翼点切口起于中发际最前段，向后下方弧形延伸，终于颧弓上1 cm。注意勿损伤颞浅动脉前支及面神经额支。在去颅骨骨瓣时，要争取尽量靠前，以便去骨瓣后尽量靠近前颅窝底及中颅窝底。充分暴露颞叶前部及颞板。将硬膜与蝶骨嵴分离，用尖嘴咬骨钳由浅至深咬除蝶骨嵴，使之与眶后壁平齐，先环绕外侧裂呈弧形剪开硬脑膜，并将硬膜翻转悬吊于附近组织上，然后在外侧裂附近逐渐牵开和抬起额叶，依次解剖侧裂池，颈动脉池，视交叉池，终板池以及脚间池。逐渐显露颈内动脉床突上段，眼动脉，后交通动脉，脉络膜前动脉，颈内动脉分叉，大脑前动脉A1段，大脑中动脉M1、M2段及发生于这些动脉的动脉瘤。如果颅压高，脑组织张力大，可利用甘露醇脱水以及行脑室穿刺缓慢释放脑脊液以降低颅压，对前交通动脉瘤要吸除部分直回。对合并颅内血肿者要仔细吸除部分血肿，才能显露瘤体及瘤颈。仔细分离载瘤动脉和仔细检查上动脉瘤夹的位置，以防止夹住正常的血管以及其穿支和动脉瘤夹闭不全。本组有1例巨大的眼动脉瘤在显露及夹闭时比较困难。不得不于术中行单侧视神经离断后再行夹闭。在行一侧复杂的前交通动脉瘤时，动脉瘤体指向后下，瘤颈较宽，并有粥样硬化。术中分离瘤颈时动脉瘤破裂，嘱手术台下按压颈总动脉，减少出血。术中急行额叶切除，充分显露载瘤动脉。临时阻断动脉近端，再用肌肉及生物胶填压、包裹，止血后，再对瘤颈进行夹闭。最后以罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉以防止脑血管痉挛。术后常规用尼莫地平防止脑血管痉挛，对急性脑积水，要用药脱水。观察2周后无缓解可采用脑室腹腔分流术。

　　2 结果

　　本组17例，术中直接夹闭15例，一个巨大的眼动脉瘤不得不行一侧视神经离断后，再行夹闭，一个前交通动脉瘤瘤体向下，瘤颈较宽术中破裂，行部分额叶切除后再行夹闭，术后1月行数字减影复查12例，动脉瘤颈夹闭完全，动脉瘤消失11例，仅1例有部分瘤颈残留。病愈出院16例，无神经功能障碍10例，有轻度视力障碍3例，严重视力障碍2例，不完全性偏瘫1例，术后死亡l例。为V级患者。

　　3 讨论

　　颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变发生的脑血管瘤样突起[1]。其中主要症状多由出血引起。部分因瘤体压迫，动脉痉挛及栓塞造成[2]。本组17例均表现为蛛网膜下腔出血。发病年龄主要分布在40～60岁。女性多于男性。发病部位多见于前循环，尤多见于willis环前部，翼点入路对此部位发生的动脉瘤能很好显露。本组16例全部采用翼点入路。对动脉瘤可直接夹闭，效果满意。2008年12月 第36卷 第6期临 床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic)

　　3.1 翼点入路的优越性 翼点入路与其他同类切口相比，是达到鞍区的最短途径[3]，而前循环动脉绝大多数位于鞍区附近，通过翼点入路能较好夹闭病变。并能减少对额叶的牵拉，颅底的血管和神经不易损伤，术后并发症少[4]。

　　3.2 手术时机 对于伴有蛛网膜下腔出血的颅内动脉瘤究竟何时手术观点尚未完全统一。对于Ⅰ～Ⅱ级的患者无论何时入院，应尽早手术[5]。目前看法均较一致。而对Ⅲ级以上的患者何时手术仍有争议。Ⅲ～Ⅵ级采用早期手术并未明显增加手术致残率和死亡率。而病人在等待手术中有再出血的可能。此时再手术效果明显不好。而Ⅴ级患者无论是否手术，预后均不好[6]。故我们认为Ⅲ～Ⅳ级只要病情稳定，脑血管造影，排除有严重的脑血管痉挛者，也应尽早手术。

　　3.3 手术方法 动脉瘤夹闭术目前是通过动脉瘤颈安放动脉瘤夹。使动脉瘤与血液循环隔离出来[7]。并要保持载瘤体动脉的通畅。同时尽量避免损伤邻近的神经、血管结构。由于前循环动脉瘤大多位于颅底，采用翼点入路时，骨窗要尽量靠近前颅底及中颅底。并要尽量咬除蝶骨嵴。并且在术前要根据影像资料详细分析。了解动脉瘤的部位及指向，以调节体位。在患者颅压较高时不能强行暴露，可使用脱水剂，通过脑室穿刺引流，控制降压等方法使脑组织松弛，以便良好显露动脉瘤。在分离瘤颈时，在仔细分辨后尽量锐性分离，切忌盲目撕扯[8]。动脉瘤一旦破裂出血，应请麻醉师控制降压，用大口径吸引器吸尽手术野，用明胶海绵或肌肉片覆盖出血口。如无法控制，可按压颈动脉，并可临时阻断载瘤动脉[9]，一般阻断时间原则不超过20 min，然后进一步分离动脉瘤，看清瘤颈后再夹闭动脉瘤。

　　总之，只要掌握好动脉瘤的手术时机，手术原则和手术要点，通过翼点入路行动脉瘤夹闭术，绝大多数动脉瘤是可以取得较好疗效的。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:587-588.

　　[2] 刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:106-107.

　　[3] 赵洪洋，朱贤立.脑动脉瘤的显微外科技术[J].中国临床神经外科杂志,2001,6(2)：69.

　　[4] 丰育功，吴国庆，孙 森,等.显微手术治疗颅内动脉瘤168例疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3:199-202.

　　[5] 王 君，周敬安，刘 策,等.罂粟碱对于防止颅内动脉瘤术后脑血管痉挛的临床研究[J].解放军医学杂志,2002,7:1109-1110.

　　[6] 丁育全，李慎茂，段安安,等.颅内动脉瘤外科治疗500例经验[J].中华外科杂志,2001,39:32-35.

　　[7] 秦南振，马廉亭，余 泽,等.颅内动脉瘤的诊断和治疗方法探讨[J].中华外科杂志,2001,39:123-125.

　　[8] Dietrich HH，Dacey RG.Molecular Keys to the problems of cerebral varebral vasospasm[J].Neurosurgery,2000,46:517-530.

　　[9] Yasargil M.Microneurosurgery[M].Newyork：gearg thieme，Verlag，1984:1.