重型颅脑减速性损伤的救治体会

　　作者：渠敬峰，李勇，朱保平，徐锋，郭宗杨 作者单位：(徐州市第一人民医院神经外科，江苏徐州221002)

　　【摘要】 目的 探讨重型颅脑减速性损伤的救治方案。方法 对86例重型颅脑减速性损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 60例施行手术,术后随访良好42例，中度残疾10例，重度残疾4例，植物生存6例。死亡24例。结论 尽早明确诊断，及时把握手术时机及手术方案，积极预防及治疗并发症是治疗重型颅脑减速性损伤的关键。

　　【关键词】 颅脑减速性损伤;去大骨瓣减压;治疗; 预后

　　近年来，交通事故明显增多，醉酒摔伤、高处坠伤等意外事故也时有发生，由此产生的颅脑外伤大多为减速性损伤，造成严重的原发性脑损伤及对冲伤，这类患者病情发展快，脑组织损伤重，致残率、死亡率高。 2000年1月—2007年12月我科收治重型颅脑减速性损伤患者86例，现将救治体会报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组男60例，女26例，年龄6～84岁，平均41.2岁。致伤原因：交通事故伤36例，醉酒摔伤21例，高处坠伤20例，其他原因造成的损伤9例，均主要以后枕部为着力点，造成额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿。闭合性颅脑损伤62例，开放性颅脑损伤24例，合并伤12例(肺挫伤者6例，肢体骨折3例，腹腔脏器损伤3例)。入院时GCS≥9分34例，6～8分32例，3～5分20例。瞳孔未散大26例，一侧瞳孔散大42例，两侧瞳孔散大18例。

　　1.2 影像学检查 入院后CT检查：枕骨骨折12例，合并硬膜外血肿6例;全组患者均有一侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额颞叶脑挫裂伤者42例，一侧硬膜下血肿者26例，伴有中线结构点片样损伤符合弥漫性轴突损伤者8例，环池和(或)基底池、第三脑室消失及中线结构移位≥10 mm者60例。

　　1.3 手术治疗方法 密切观察患者的病情变化,对有手术指征的患者立即手术治疗，本组60例患者施行了手术治疗，单侧标准去大骨瓣减压加血肿清除32例，双侧标准去大骨瓣减压加血肿清除加颞肌切除28例，其中行额极和(或)颞极切除8例。

　　2 结 果

　　本组入院后手术前即出现晚期脑疝、双瞳孔散大、呼吸循环衰竭未及手术而死亡4例，术后死亡20例，14例死于术后难以控制的脑水肿，6例死于并发症。伤后6个月进行随访，根据格拉斯哥预后指数(GOS)[1]：良好42例，中度残疾10例，重度残疾4例，植物生存6例。

　　3 讨 论

　　重型颅脑减速性损伤临床较常见，常引起严重的脑水肿，病情重，有的伴有其他重要脏器的损伤，病情变化快，致死、致残率高，严密的病情观察，快速、果断、有效的抢救治疗措施是决定患者预后的关键。对于手术治疗的时机及手术方法一直存在争议，现结合我院的救治经验及文献[2]，总结出以下几点：

　　3.1 手术时机 对于神智清醒的减速性损伤患者，头颅CT示伴有额颞叶脑挫裂伤和(或)颅内血肿者，在手术的时机上临床医生经常会犹豫不决，有时会贻误最佳手术时机，造成严重后果。不管患者的GCS 评分多少，幕上急性硬膜外血肿超过30 ml、急性硬膜下血肿厚度超过10 mm或中线移位超过5 mm、幕下血肿10 ml者，都需要急诊手术清除血肿,是否去除骨瓣视手术时脑压情况而定。脑实质损伤的患者如果有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应，应行手术治疗。意识由清醒转向朦胧、浅昏迷，脑CT未见明显颅内血肿、脑挫裂伤，但脑水肿明显、脑室受压、环池消失者，病情凶险，变化快，应积极手术治疗。

　　GCS评分是判断颅脑损伤程度的标志，GCS评分愈低，死亡率愈高，文献报道GCS 3分者死亡率几乎100%，本组GCS 3～5分者20例，存活4例中3例植物生存，1例重残，对于GCS 9分上下的患者应注意观察。所有GCS评分<9分的患者都应行颅内压监测，无监测条件者应注意观察患者的血压、意识、瞳孔变化。瞳孔、意识、呼吸的改变是临床最直观最灵敏的指标。文献报道双侧瞳孔散大死亡率为60%～100%[3]，本组为66%。血肿最大厚度<10 mm、中线移位<5 mm的昏迷的硬膜下血肿患者，如果GCS下降2分以上，也应手术治疗。GCS评分6～8分的额叶和(或)颞叶挫裂伤、体积>20 ml、中线移位≥5 mm，伴或不伴有基底池受压者，应手术治疗。GCS评分<9分、瞳孔不等大的患者必须马上手术清除血肿。

　　外侧裂区脑挫裂伤易在短时间内产生血管源性脑水肿，造成伤侧半球肿胀，有明显的血液外渗，此时又由于血管自主调节功能障碍，使脑的血供锐减，进一步加重脑缺血。本组对于外侧裂区脑挫裂伤的手术治疗均在早期、超早期进行，取得了明显疗效，病死率比保守治疗明显降低，明显改善预后。全面综合观察病情，及时有效地采取手术治疗，把握好手术时机是本组患者的救治关键，积极手术者预后明显好于保守治疗者。

　　3.2 手术方法 单侧或双侧额颞叶脑挫裂伤，尤其是颞底脑挫裂伤，中线移位超过5 mm，环池、基底池、第三脑室消失，应急诊行标准大骨瓣减压术。对于双侧广泛脑挫裂伤、药物治疗无效的脑水肿患者，伤后应尽早果断行双侧标准去骨瓣减压术，应争取在未出现不可逆脑干损伤之前进行,一般在脑疝出现1 h内手术效果最佳,超过3 h手术效果一般较差。减压要充分，骨窗下方位置一定要低至中颅凹底处，须完全清除坏死破碎的脑组织，必要时切除额极、颞极，并切除颞肌。行标准大骨瓣减压术者,术中硬脑膜后应予以颞肌筋膜或人工硬脑膜扩大修补缝合，既起到减压目的又能有效地保护脑组织,避免了脑组织表面与颞肌及头皮下组织的粘连，减少脑表面瘢痕形成，从而减少了以后癫疒间的发生。

　　关于颞肌的去留问题观点不一：一直认为颞肌贴敷于脑表面，由于颞肌血供极其丰富，损伤缺血的大脑与颞肌相贴，可改善脑组织的血供;但由于脑水肿期脑压高，颞肌贴敷改善脑组织血供的作用不应明显，而主要应该降低颅内压，去除一切可以造成颅内压增高的因素。近来报道切除颞肌能有效降低颅内压，切除一侧颞肌可以产生26.5～36 ml的容积效应[4]，本组切除颞肌5例，有明显减压效果。

　　3.3 治疗与管理 对患者采取有效的急救治疗、围手术期的观察治疗、手术后治疗及并发症的防治都影响患者的预后。①对于重危患者，应畅通呼吸，充足给氧，保证有效灌注，维持有效循环，尽快明确诊断，及时确定切实可行的有效的救治方案。②要注意复合伤的诊治，特别应注意胸腹部的损伤，不可贻误;四肢的骨折应在骨科医生指导下进行制动固定，病情允许可行延期骨科手术;脊柱损伤时应注意搬动的方式对病情的影响。③对于昏迷程度较深的患者，早期行气管切开可有效预防肺部感染的发生，保持呼吸道的通畅，是维持呼吸有效交换量及动脉血氧饱和度、改善脑缺氧、促进脑的代谢、预防肺部并发症的重要措施。④维持患者水电解质酸碱平衡、血糖稳定、营养支持及多脏器衰竭的防治是治疗的重要环节，特别注意老年患者应用甘露醇、抗生素时对肾功能的影响，本组2例老年患者出现肾功能衰竭，均抢救无效死亡。⑤亚低温治疗对重型减速性颅脑损伤患者有良好的作用，目前国际主流观点认为：开始亚低温治疗时间在伤后<12 h,最好<6 h;治疗时程应根据病情决定，时间相对要短，但治疗时间必须>2天，复温方法是自然复温，应严格掌握适应证，本组患者早期使用亚低温治疗者，恢复效果良好。

　　重型减速性脑损伤患者，采取积极有效果断的救治措施，严密科学有效的管理，可有效改善患者的预后。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998：284-285.

　　[2] 刘佰运，江基尧，张赛.急性颅脑创伤手术指南[M].北京：北京科学技术出版社,2007:19-115.

　　[3] Colohan AR, Alves WM, Gross CR, et al. Head injury mortality in two centers with different emergency medical services and intensive care [J]. J Neurosurg,1989,71(2):202-207.

　　[4] 张远明，赵有发，梁维邦.颞肌切除术在重型颅脑损伤术中的应用[J].临床神经外科杂志,2006,3(3):124-125.