正常压力脑积水分流术前后CT表现及脑脊液动力学变化分析

　　作者：秦军, 李新建, 涂汉军, 王辉, 黄宽明, 段波, 周章明， 王伦长 作者单位：郧阳医学院附属太和医院神经外科，湖北十堰 442000

　　【摘要】 目的：通过研究正常压力脑积水(NPH)CT表现及脑脊液动力学在手术前后的变化以评价手术有效性。方法：所有病人均采用中压管行脑室-腹腔分流术。手术前后分别测量侧脑室额角宽度、额角间质水肿带宽度及三脑室、鞍上池大小，并观察临床症状的变化。结果：20例病人术后症状改善，CT提示脑室系统缩小，脑积水消失。结论：手术前后CT表现及脑脊液动力学的变化可以预测NPH分流手术的有效性。

　　【关键词】 正常压力脑积水

　　Analysis of the change of CT findings and cerebrospinal fluid flow dynamics before and after shunt surgery in normal pressure hydrocephalus QIN Jun,LI Xin-jian,TU Han-jun,et al.(Department of Neurosurgery, Taihe Hospital, Yunyang Medical College, Shiyan, Hubei 442000, China)

　　Abstract:Objective To predict efficacy of operation by exploring the change of CT findings and cerebrospinal fluid flow dynamics before and after shunt surgery in normal pressure hydrocephalus.Methods Twenty-eight cases with normal-pressure hydrocephalus were enrolled from April,1997 to April ,2005.All patients had instable gait and memory difficulty and urine irretention after craniocerebral injury and cerebral hemorrhage. Ventriculo-peritoneal shunt with medium-pressure shunts were performed in these patients.Results After follow-up from 6 months to 5 years after shunt,20 cases among them were improved in symptoms.Hydrocephalus was disappeared in CT findings.Conclusion It is an effective method to predict the shunt efficacy by exploring the change of CT findings and cerebrospinal fluid flow dynamics before and after the operation in patients with normal pressure hydrocephalus.

　　Key words:normal pressure hydrocephalus;ventriculo-peritoneal shunt; shunt operation

　　正常压力性脑积水(Normal Pressure Hydrocephalus，NPH)是一种脑室扩大而脑脊液压力正常的脑积水征症群者，其临床表现为步态不稳、痴呆、小便失禁等。脑室-腹腔分流术(Ventriculo-Peritoneal Shun,VPS)已成为治疗压力性脑积水的选择手术，但在正常颅压脑积水如何选择患者进行分流手术及在术前预测和判断分流手术效果方面一直存在争议[1]。本文拟通过对28例正常颅压脑积水患者行脑室-腹腔分流术前后CT表现及脑脊液动力学变化分析，以初步探讨NPH分流有效性指征。

　　1 材料与方法

　　1997年4月-2005年4月间我院收治的28例病人，男16例，女12例，平均年龄(48±8.42)岁，其中蛛网膜下腔出血后脑积水12例，脑膜炎后脑积水4例，脑外伤后脑积水3例，原因不明者9例。入院时以步态不稳为首发症状者20例，以智力障碍或痴呆为首发症状者8例，伴有小便失禁者11例;其他伴随症状包括头痛、恶心、呕吐、复视等;未查出头围增大、视乳头水肿等体征。脑脊液常规、生化检查无异常，侧卧位经腰椎穿刺测定压力，压力在70~180 mmHg，证实无明显脑室系统梗阻，术前经腰穿放出脑脊液5~20 ml后症状缓解。

　　所有病人术前头颅CT测量双侧脑室额角最大宽度与同层面内板最大内位之比(脑室额角指数)大于30%确诊为脑积水。常规头颅CT扫描(美国GE-60型)，以OM线为基线，层厚、层距为10 mm，窗位35，宽80~100。病人经CT扫描后测量双侧脑室额角宽度、双额角间质水肿带宽度、三脑室宽度并观察鞍上池是否显现。

　　所有病人均行脑室-腹腔分流术(VPS)，选用美国Medtrotic公司生产的中压分流管。术后给予抗感染及营养神经治疗。术后两周复诊观察症状改善情况并复查头颅CT，再次测量上述指标。

　　2 结果

　　术后疗效评定视2周后症状改善情况而定。正常压力性脑积水出现典型三联征(痴呆、反常步态、尿失禁)。以一组以上症状消失为有效，三组均无变化为无效。首发症状对分流效果的影响见表1。手术前后CT检测显示双侧脑室额角宽度、双额角间质水肿带宽度、三脑室宽度、鞍上池是否显现等变化见表2。 表1 NPH患者不同首发症状的分流效果

　　3 讨论

　　正常压力脑积水的病因不明[2],推测可能与动脉瘤性蛛网膜下腔出血有关，亦可能是脑外伤、脑膜炎、脑瘤后遗症所致。上述原因引起出血或炎症，在脑底形成机化、粘连，妨碍脑脊液的循环而形成脑积水[3]。在脑积水发展早期，有一个脑脊液压力增高的阶段，当升高的压力促使脑室扩大后压力下降，扩大的脑室与颅内压力之间重新建立平衡而出现代偿状态，颅压降低至正常范围而脑室仍然维持扩大状态而不缩小，形成正常压力性脑积水。

　　正常压力脑积水目前最有效的治疗方法是脑室-腹腔分流术，即通过特制的分流管将侧脑室的脑脊液分流至腹腔从而缓解脑积水的方法。然而对NPH患者选择合适病例进行分流比较困难，且没有一个灵敏度、特异性都很高的方法预测分流效果。本研究试图根据手术前后CT测量各脑室形态大小的变化及腰穿测定颅压即分流前后脑脊液动力学的改变以预测分流效果。

　　从表2可以看出手术前后额角宽度及水肿带宽度变化明显者分流效果好。这是因为额角周围的低密度区多因颅内压波动性增高，引起间质水肿所致。而分流手术能起到降颅压作用，从而减少了额角间质水肿的程度。同时伴有三脑室扩大、手术前后三脑室变化明显者的病例，其手术效果较单纯侧脑室扩大的病例为好，以往的文献中报道并不多见。分析其原因可能是脑积水初期NPH患者脑室壁承受的压力较高，造成脑室扩大，脑组织顺应性降低;随着压力增高，脑脊液透过室管膜进入脑室周围形成间质性脑水肿。当侧脑室室管膜在承受过高压力而失代偿时，压力向下传递到第三脑室，引起三脑室扩大;而三脑室的前部扩大则会占据鞍上池，造成鞍上池显示不清。分流手术后，脑室压力降低使脑室缩小，鞍上池显示，继发神经元损害减轻，病人症状得到改善。脑室系统的扩大、间质性脑水肿的发展与脑组织的破坏程度相一致，所以脑室系统扩大特别是三脑室扩大造成鞍上池显示不清者是分流手术的适应症[4]。

　　临床主要症状可间接反映中枢神经受损害程度，有研究表明病人的首发症状及其发生次序有助于判断病情进展。以往的文献常将三联征(痴呆、反常步态、尿失禁)症状单独进行分析，但在临床上则很少有患者单独以某一症状作为主诉而就诊。因此我们认为以两个主要症状组合来分析较合理。结果显示，以步态不稳和痴呆或以步态不稳和尿失禁为主要症状者分流效果好，而以痴呆和尿失禁为主要症状者分流效果较差。从症状出现的顺序看，步态不稳出现先于智力障碍者分流效果良好，而单纯以智力障碍为首发症状者分流效果较差，与文献报道近似[5]。分析原因可能是早期脑积水使脑组织顺应性降低，脑室到皮质形成压力梯度，首先损害的是脑室周围白质纤维[6]，影响内囊功能，造成步态不稳，晚期则累及皮质引起智力损害。因此脑积水导致的功能损害先出现动作不协调，步态不稳是主要症状，晚期引起智力障碍。所以以步态不稳为首发症状的早期患者分流术后效果好。

　　总之，外伤后正常颅压脑积水如有以步态不稳为首发症状，CT示双侧脑室额角明显增宽、间质水肿明显、三脑室明显扩大及鞍上池显露不清[7]，行腰穿放出一定量脑脊液(5~20 ml)后临床症状能改善者，如无手术禁忌症，即可行脑室-腹腔分流术。

　　【参考文献】

　　[1] 白 亮,陈孟宗,谢光天.脑室腹腔分流术治疗外伤性脑积水32例分析[J].浙江创伤外科,2005,10(3):199-200.

　　[2] 薛庆澄,王忠诚,史玉泉.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社,1990:611.

　　[3] 王忠诚主编.神经外科学[M].第2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:881-885.

　　[4] 黄居科,王 刚,吴良贵,等.三脑室球形扩大作为重型颅脑损伤脑积水分流术指征的探讨[J].中国神经精神疾病杂志，2004，30(4):296-298.

　　[5] Meier U,Miethke C.Predictors of outcome in patients with normal-pressure hydrocephalus[J].J Clin Neurosci,2003,10(4):453-459.

　　[6] Tans JT,Boon AJ.How to select patients with normal pressure hydrocephalus for shunting[J].Acta Neurochir Suppl, 2002,81:3-5.

　　[7] 徐 征,王建清,李志强,等.脑室-腹腔分流术治疗脑积水的临床分析.医学临床研究[J].2005,22(5):614-616.