大骨瓣减压术抢救大面积脑梗死的治疗

　　作者：陆刚， 戢太红， 李德龙， 许士伟 作者单位：湖北省房县人民医院神经外科，湖北 房县 442110

　　【摘要】 目的： 探讨抢救大面积脑梗死所致脑疝的手术方法。方法： 对大面积脑梗死所致的小脑幕切迹疝采用标准外伤大骨瓣开颅减压术。结果：31例中27例存活，4例死亡。27例幸存者中19例随访3-6月，智能均接近正常，其中9例能生活基本自理。结论：去骨瓣减压术是抢救大面积脑梗死所致脑疝的有效方法。

　　【关键词】 去骨瓣减压术

　　Treatment of decompressive craniectomy on massive cerebral infarction LU Gang,JI Tai-hong,LI De-long,et al.(Department of Neurosurgery,Renmin Hospital, Fangxian,Shiyan 442110,China)

　　Abstract: Objective To explore the surgical procedures in the treatment of the transtentorial hernia caused by massive cerebral infarction. Methods The standard large trauma craniotomy and excision of non-functional brain tissue were used in 31patients with transtentorial heria due to massive cerebral infarction. Results 31patients with transtentorinl hernia due to massive cerebral infarction,27 survived and 4 died.19 survivals was followed up for 3-24 months and they had nearly normal intellect and 9 of them could live independently. Conclusion The large trauma craniectomy is an effective method for the treatment of transtentoial hernia due to massive cerebral infarction

　　Key words:Decompressive craniectomy;Massive cerebral infarction;Transtentorial hernia

　　目前由于介入治疗的发展，部分颈动脉、大脑中动脉狭窄的患者已得到预防性治疗，甚至早期栓塞患者也得到了及时救治。但在不具备条件的地区，大面积脑梗死所致急性脑疝，病情危重，死亡率高，保守治疗常难以奏效，及时进行外科手术去骨瓣减压术往往能挽救患者生命。我院自1997年CT投入使用以来采用外伤标准大骨瓣减压术抢救由于大面积脑梗死所致的脑疝患者共有31例，取得了较好的效果,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料本组大面积脑梗死患者31例，其中男性21例，女10例，年龄39-66例，平均55.7岁，高血压病脑血栓24例，风湿性心脏病栓子脱落栓塞3例，脑膜瘤切除术后并发大面积脑梗死1例，心脏换瓣术后栓子脱落梗死1例，不明原因2例。CT检查见梗死区位于优势本球10例，非优势半球21例，梗死区位于额颞顶枕区。

　　1.2 病例选择所有31例患者均先经内科治疗,因病情进行性加重转入神经外科，GCS评分为3~7分, 呈中、浅昏迷状态。其中双侧瞳孔散大，光反射消失2例,单侧瞳孔散大光反射消失23例，均有偏瘫。患者受累一侧肌力在0-Ⅲ级之间。用大剂量强力脱水剂后瞳孔不能恢复。本组病例均在患者瞳孔散大不超过4小时以内行手术治疗。

　　1.3 CT检查结果示所有31病例病变均发生在幕上，并经CT证实， 15例因病情变化,CT动态观察到脑梗死范围进行性扩大，脑梗死范围波及2至3个脑叶者23例，一侧大脑半球者8例;主要以大脑中动脉供血区梗塞为主者24例,伴有大脑前或后动脉供血区梗塞者7例。CT检查主要显示梗死动脉供血区片状低密度影，中线结构有不同程度的移位，同侧脑室受压变小或闭塞，侧裂池及脑沟消失，环池、四叠体池显示不清、脑干受压;其中有7例梗死灶内有点状出血。术后72小时内复查CT，所有患者中线均明显回复，环池、四叠体池显示清楚，脑干受压解除。

　　1.4 手术治疗所有的病例均在全麻插管下手术。患者取平卧位，病侧朝上，手术采用大骨瓣开颅。额颞顶部马蹄形或倒问号形切口， 前方位于发际内近中线,后方达顶结节,向下延伸达中颅窝， 切开头皮时沿颞浅动脉后缘切开，保留颞浅动脉主干及前、后支，切开颞肌,逆行分离颞肌，尽可能保护颞肌下骨膜，连同皮瓣-颞肌向下翻转，去骨瓣并咬除颞骨达中颅窝， 形成骨瓣12~14CM，于骨窗缘悬吊硬膜以防硬膜外血肿，放射状剪开硬膜，即见到向外膨出的缺血水肿的脑组织，沿脑沟或脑表面的血管边缘撕开蛛网膜数处，不做内减压，梗塞灶内点片状出血不作特殊处理。连同头皮与颞肌贴附于缺血的脑组织上,全层缝合头皮。考虑术后短时间无法清醒者，同时行气管切开术，以改善呼吸道通畅。

　　2 结果

　　本组31例病人中，27例存活，4例死亡。所有瞳孔散大患者在术后72小时内瞳孔回复正常，意识障碍程度减轻。其中19例患者术后随访3~24月，患者受累侧肌力IV~V级者9例，生活基本自理，生活自理者中年龄均在50岁以内，且有7例是术前瞳孔尚未散大患者。肌力Ⅱ~Ⅲ级者10例，不全失语6全，智能均接近正常。3 讨论大面积脑梗死多为颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞所引起的大片半球梗死，由于其发病急，病情危重，病死率及致残率均明显高于一般脑梗死。但对大面积脑梗死的诊断目前尚无统一标准，有称梗死面积直径>4.0cm或梗死面积大于20cm2;梗死面波及两个脑叶以上者或梗死范围大于同侧大脑半球1/2或2/3的面积， 本组均采用第二种方法。脑梗死后脑组织缺血缺氧，首先导致细胞毒性脑水肿，进一步出现血管源性脑水肿，一侧大脑半球发生大面积脑梗死后，因严重的脑水肿，使脑组织向对侧挤压，靠近中线的颞叶钩回或海马回经天幕裂孔疝出，形成天幕裂孔疝，首先压迫动眼神经出现瞳孔的变化， 进一步压迫脑干，致呼吸、循环衰竭，成为大面积脑梗死的主要死因。常规治疗下病人很少能存活 ，死亡率可达80%，幸存者也有严重的功能不全[1]，因此，早期的诊断和及时的手术减压尤为重要。CT常作为大面积脑梗死的首选检查，Krieger[2]等将大脑中动脉灌注区中出现50%以上的低密度影为最有效的预测因素。通过观察,仔细分析CT图像，结合临床，下列征象可提示大面积脑梗死:表现为患侧脑室轻度受压,脑回变平，脑沟、脑裂变窄、变浅等征象，有些还可见斑片状边界模糊稍低密度灶。发病16h~24h者CT表现较前明显，特别是占位效应加重,部分可见大片状边界模糊低密度区，中线向健侧移位等。其中早期最主要的CT征象为轻度占位效应，灰白质界线模糊;脑实质密度减低较健侧约低2~5Hu;局部脑肿胀、脑池、脑沟变浅。相邻三个层面上脑沟和脑裂等均可能不对称,为确定局部脑肿胀征。通过本组大面积脑梗塞患者的CT资料总结分析，我们认为在没有MRI设备的基层医院，颅脑CT检查能发现一些有重要意义的大面积脑梗死的早期CT征象，再结合临床可以对大部分病例做出早期正确诊断的。对一部分大面积脑梗死的患者,经积极内科治疗后，病情仍进行性加重，若不进行减压手术，患者因脑组织缺血缺氧，严重的脑水肿导致颅内压增高病情呈进行性加重，造成继发性脑干损伤而死亡。此时进行的减压性手术是常规内科治疗的必要补充[3]。文献报道大面积脑梗死合并脑疝的发生率为15%~20%，死亡率高达80%~90%，幸存者往往为重残或植物生存状况[4]，去骨瓣减压术可明显降低那些经内科治疗无效的大面积脑梗死患者的死亡率和致残率。Rengachary[5]等认为此种手术的目的是:挽救生命; 防止梗死灶扩大; 防止出现其他系统的并发症; 有利于康复。去除大骨瓣有效降低了颅内压，解除了脑干受压,恢复了正常供血区脑组织的血液循环，也有利于侧支循环的建立，促使神经功能恢复。作者体会去骨瓣减压术适用于:①颅内压显著增高者，经脱水及利尿等治疗后，仍不能有效控制，出现脑疝或意识障碍进行性加重; ②意识状态及肢体运动障碍进行性恶化者;③CT提示大面积梗死并发水肿，中线结构向对侧移位>5mm; ④CT显示失代偿表现，或复查CT脑梗死范围扩大或伴有出血者;⑤年龄<70岁，无其他器官的严重病变。本组均是在内科治疗无效的情况下，立即行开颅手术减压解除脑疝，尽力挽救生命。本组病例恢复情况支持以上观点和结论。另外决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握即与治疗的时间窗有关，一旦有手术适应证,尽早手术可减少梗死面积，降低并发症，有利于以后康复。手术时机越早，神经功能恢复的可能性越大[6]。并建议一旦CT发现中线结构有明显移位(5mm)，环池、四叠体池显示不清、脑干有受压者，不论瞳孔散大与否，均应积极行减压手术。

　　目前在手术方式上，尚未有统一规范，有的术者报道采用非重要功能区脑切除来缓解颅内压力[7]。也有术者采用去掉大骨瓣的同时行非重要功能区脑切除术。作者根据本组病例结果认为：采用大骨瓣开颅减压术可以迅速缓解增高的颅内压，解除脑疝对生命的威胁。本组病例术后瞳孔很快回复正常，CT示环池、四叠体池显示清晰，脑干受压减轻或恢复正常已充分证实，在单纯去骨瓣减压能挽救生命的情况下，避免切除患有脑组织应该有利于患者的恢复，况且术中切除脑组织造成术后不同程度的功能缺失。根据作者的经验，术中采用头抬高15度左右以利静脉回流，减压骨窗的下缘应平前颅窝及中颅窝底，以充分缓解对脑干的压迫。术后根据情况必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。

　　【参考文献】

　　[1] Steiner T,Ringleb P,Hacke W.Treatment options for large hemispheric stroke[J].neurology,2001,57(5 Suppl 2):S61-68.

　　[2] Kriger DW,Demchuk AM,Kaaner SE,et al.Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischcmic strorke[J].Stroke,1999,30(2):287-292.

　　[3] Heinsius T,Bogousslavsky J,Melle GV.Large infarcts in the middle cerebral artery territory[J].Neurology,1998,50:341-350.

　　[4] Cater BS,Ogilvy CS,Candia GJ,et al.One-year outcome after decompressive surgery for massive nondominant hemspheric infarction[J].Neurosurgery,1997,40:1168-1176.

　　[5] Rengachary SS,Batnitzky S,Morantz R,et al. Treatment of right hemi-spheric cerebral infarction[J].Neurosurgery,1981,8(3):321.

　　[6] 叶 伟,康 军,杨立庄.大骨瓣开颅术在大面积脑梗死所致脑疝中的应用[J].中国临床神经外科杂志,2002,7(6):34.

　　[7] 李继禄,梁方峰,薛 军,等.非重要功能区脑切除术治疗脑梗死所致脑疝6例[J].中国神经精神疾病杂志,2000,26(1):49-50