微创治疗儿童硬膜外血肿28例分析
发表时间：2010-10-19 浏览次数：430次
作者：蒋梁，段嘉斌，刘玲玲
【关键词】 儿童硬脑膜
我院自1998～2004年共收治儿童硬脑膜外血肿28例，其中4例行去大骨瓣减压血肿清除术，22例采用北京万特福科技有限公司生产的“YL-1型”一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗，临床上收到了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男20例，女8例;年龄36天～12岁，平均6.13岁。致伤原因：机动和非机动车交通事故16例，跌伤8例，打击伤3例，不明原因1例。临床表现：伤后有原发昏迷10例，昏迷时间均<0.5h，有继发性昏迷伴肢体偏瘫4例，所有患儿均有明显头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现。
1.2 影像学检查 全部病例均行头颅CT检查确诊：(1)血肿部位：颞部18例，额部8例，后颅窝2例;(2)血肿量：按多田氏公式V=1/2长×宽×层面厚度计算，幕上15～40ml，后颅窝10～15ml，占位效应明显;(3)中线偏移>1.0cm 4例，余中线不偏或轻度偏移<1.0cm;(4)颅骨线形骨折14例，粉碎性骨折2例。
1.3 方法 除4例患儿根据患儿昏迷程度、CT片中情况，采用去大骨瓣减压血肿清除术。余24例均采用微创治疗，采用仰卧、俯卧或坐位，用龙胆紫先标记出矢状中线根据CT图像确定血肿部位，选择血肿最厚处的CT层面，用筛板定位尺在头皮上画出血肿中心点，确定穿刺点及进针的深度。头皮消毒和局麻后，选择穿刺针型号，用颅钻夹住一次性血肿粉碎穿刺针钻颅进入血肿腔，取下颅钻，拔出钻盖，插入圆头针蕊，注射器抽取血肿后，用生理盐水反复冲洗，当吸出血量和CT血肿量相近时液体基本清亮，停止操作，固定穿刺针放置引流袋。同时将尿激酶1～2万u溶在5～10ml的生理盐水中注入血肿腔，夹闭引流管4h后开放残血便引流出颅外。术后根据患儿的恢复情况复查CT，根据残血量及血肿与穿刺针的方向适当调整穿刺针的位置，根据患儿颅内残存血量决定是否再用尿激酶，一般每天可用2～3次，力争在3～5天将血肿排空，7天内拔管，一般置管4～8天。
2 结果
本组患儿4例由于昏迷程度深，中线移位较大，所以采用去大骨瓣减压血肿清除术;余24例均采用一次性血肿粉碎穿刺针治疗，1例因穿刺后，病情无变化，血肿引流不充分，转开颅血肿清除术，全部病例一次穿刺成功。
死亡3例，1例病情严重，脑疝、复合伤，家长不愿开颅手术行穿刺引流术后6h死亡，另外2例穿刺后患儿恢复良好，复查CT血肿消失，即将出院时1例并发急性粒细胞减少，消化道大出血死亡，1例死于肺部感染，其余患儿，除2例右上肢活动受限外，余患儿全部恢复，正常生活。
3 讨论
儿童硬脑膜外血肿的发病率较成人为低，这与儿童颅骨质软，骨折处边缘不锋利，脑膜中动脉沟浅或尚未形成，骨折时不易撕破动脉以及骨缝处硬脑膜与骨膜紧密粘连不易分离等原因有关。近年来随着交通运输的发展，发病人数逐年增多。儿童硬脑膜外血肿以急性为主，大部分发生在颞部，约4%发生在后颅窝，出血多源于静脉和静脉窦，其次为脑膜中动脉。其疗程与成人相似，但临床表现与成人不同，疗程发展可较缓慢，出现症状较晚，无原发性昏迷或昏迷时程较短者占大多数，而继发性意识障碍常在脑受压较重时出现，一旦出现继发性昏迷，伤情多急剧恶化，很快即可发展到呼吸停止的濒危状态，临床应予高度警惕。硬脑膜外血肿无论其大小都很难吸收，部分患儿经保守治疗后，血肿吸收缓慢，还可继发癫痫等症，应积极予以手术清除。骨窗开颅或骨瓣开颅术，是硬脑膜外血肿沿用已久的术式，但手术时间长、创伤大，术中出血多，并发症高、危险性大，位于额颞部者且有损容貌。某些血肿区域伴有程度较重的颅骨骨折患者，常在血肿清除后碎骨片无法回复，致使处于生长期颅骨未定型的儿童在生长发育期间无法进行颅骨修补术，给患儿生活学习带来不便，更影响身心健康，使家长难以接受。特别是本组病例一患儿，出生后36天，无明显诱因，右颞部硬膜外血肿，手术困难，术后护理困难(见图1～3)。我们采用了微创治疗，均取得了满意疗效，解决了上述问题[1，2]。图1 手术前CT表现(略)图2 24小时后CT表现图3 27天后CT表现(略)
通过本组病例分析，应用微创术治疗硬膜外血肿，避免了全麻对机体的干扰，且定位准确，在局麻下一般30min左右可完成手术操作，微创进入血肿部位，脑损伤轻微，不需要复杂的设备和环境，患儿不需来回搬动，在床旁或换药室均可开展。恢复快，缩短了病程，对不同类型、不同部位都可使用。微创术是清除颅内血肿的手术方法之一，但不是所有病例都合适，较大广泛的急性硬膜外血肿并有脑挫伤，病程进展快，瞳孔不等大，中线结构偏移>1cm，血肿>40ml，应常规开颅手术治疗为宜(见本组病例中的4例患儿)。
严格掌握穿刺指征，合理应用微创技术，重视术前、术后的病情观察，对出血部位、意识状态、病情演变、年龄基础病等进行综合考虑，这对提高血肿穿刺手术成功率有重要的意义。
笔者认为微创清除小儿外伤性硬脑膜外血肿具有操作简便、省时、省力、使用安全、创伤轻微、不需输血、费用低廉、效果确切等特点，能及时、准确、快速消除血肿压迫，有利于脑功能恢复，特别是小儿手术耐受差、风险大，微创术更具有优越性，明显降低了患儿的病死率、致残率，改善了生活质量。
【参考文献】
1 涂通今.急症神经外科学.北京：人民军医出版社，1995，228-229.
2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海：上海第二医科大学出版社，1999，315-317.
作者单位： 678000 云南保山，保山市人民医院脑外科
