重型颅脑损伤并发医院肺部感染156例分析
发表时间：2010-11-03 浏览次数：406次
作者：余锦刚，陈汉民，廖圣芳，黄国河，尹家和，管定国，王文鑫 作者单位：(解放军第180医院 神经外科，福建 泉州 362000)
【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤并发医院肺部感染的相关因素及防治措施。方法 对我院2002年3月—2008年3月收治的156例重型颅脑损伤并发医院肺部感染患者进行回顾性分析研究。结果 经过治疗，医院肺部感染治愈122例(78.21%)，显效16例(10.25%)，好转10例(6.41%)，死亡8例(5.13%)。结论 重型颅脑损伤患者误吸、吸痰、气管插管、气管切开、使用呼吸机是引起医院肺部感染的危险因素，积极治疗原发病、严格空气及物品消毒、严格无菌操作、合理应用抗生素等治疗措施，可以有效地控制医院肺部感染的发生和发展。
【关键词】 重型颅脑损伤;医院肺部感染;研究
医院肺部感染是重型颅脑损伤常见的严重并发症，是重型颅脑损伤重要的死亡原因之一。2002年3月—2008年3月我院收治156例重型颅脑损伤并发医院肺部感染，现将其临床资料回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组156例，男121例，女35例，年龄10～78岁，平均(37.2±3.4)岁，入院时格拉斯哥(GCS)计分：3～5分68例，6～8分88例。所有病例入院时无肺部感染的表现，在住院过程中出现：(1)呼吸系统症状如咳痰、痰液量多、呼吸急促等;(2)发热;(3)血常规白细胞、中性粒细胞明显升高;(4)肺部可闻干湿性啰音;(5)肺部X线片见片状阴影，提示肺部感染;(6)痰中培养出致病菌。具备上述4项或4项以上者诊断为并发肺部感染。符合《医院感染》[1]的诊断标准。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗包括
(1)积极治疗原发病;(2)使用抗生素(病原菌暂未明前用广谱抗生素如第三代头孢菌素，病原菌培养后根据药敏结果选用敏感的抗生素);(3)早期气管切开;(4)加强全身支持及对症等治疗;(5)加强翻身拍背、雾化吸入、湿化气道、吸氧、吸痰等;(6)加强口腔、呼吸道、气管切开等各项护理。
1.2.2 痰菌培养及药敏
用消毒吸痰管经深部吸痰，置消毒试管中并立即送细菌室培养，阳性结果者进行药敏试验。
2 结果
医院肺部感染治愈122例(78.21%)，显效16例(10.25%)，好转10例(6.4l%)，死亡8例(5.13%)。
3 讨论
重型颅脑损伤易产生医院肺部感染，肺部感染一旦发生，常使病情急剧恶化，是重型颅脑损伤致死的主要原因之一。因此，要改善重型颅脑损伤患者的预后，提高治愈率，降低致残率、死亡率，积极预防和治疗医院肺部感染极为重要。
重型颅脑损伤并发医院肺部感染的常见原因是：(1)中枢神经系统的严重损伤，丘脑下部和脑干受损，自主神经功能紊乱，发生早期肺水肿，导致呼吸衰竭，使脑组织缺氧，脑水肿加重，形成恶性循环[2]。(2)重型颅脑损伤同时常合并肺挫伤、肺淤血和水肿，在此基础上极易发生肺部感染。(3)重型颅脑损伤患者吞咽和咳嗽反射减弱或消失，气道内的分泌物排出不畅，积聚的黏稠分泌物既有利于致病微生物的滋生，又可堵塞小气道，使小叶膨胀不全，易于继发感染。(4)颅内高压呕吐的胃内容物或颅底骨折时血性脑脊液均易误吸导致吸入性肺炎。(5)由于控制液体入量，应用脱水剂以及高热和呕吐等原因，患者处于脱水状态，以及气管切开病人，气道湿化作用明显降低甚至消失，使痰液黏稠，不易咳出。(6)脑受伤后急性期过分消耗，机体处于氮负平衡状态，体内多项免疫功能降低，防御能力下降。(7)长期卧床，肺活量减少，肺泡膨胀不全，易继发感染。(8)气管切开、气管插管、反复吸痰造成损伤等破坏了呼吸道的正常防御屏障。(9)没有严格的无菌操作，消毒不严及污染的器械接触呼吸道出现医源性交叉感染。(10)合并有胸腹部损伤，致病人呼吸困难，痰液不易排出。(11)部分患者年龄较大，原已有慢性支气管炎和肺气肿存在，颅脑外伤后更易发生肺部感染。
为有效地防治医院肺部感染，我们认为应注意以下几点：(1)积极治疗原发病：及时清除颅内血肿，脱水降颅压，有效地控制颅高压，是救治成功的关键。颅内压增高而出现频繁呕吐，其呕吐物或颅底骨折的出血，渗出的脑脊液，均易被误吸，甚至引起窒息、肺部感染或导致成人呼吸窘迫综合征;另外，脑缺氧，通过神经源性作用直接对肺血管床产生作用，导致神经源性肺水肿(NPE)[3]，从而导致肺部淤血、感染，可见，迅速开颅清除血肿，去骨瓣减压或行脑室外引流术等措施，有利于减少肺部感染的发生。(2)避免交叉感染：重型颅脑损伤患者最好置于单独隔离病房，并认真做好病房内的空气和物品消毒工作。(3)加强护理：尤为重视口腔和呼吸道的护理，保持口腔清洁，定时吸痰、雾化吸入，翻身叩背。昏迷患者应以侧卧位为主，严防误吸以免因呕吐误吸导致吸入性肺炎。鼻饲时床头应抬高30°以防止胃内容物反流。必要时行纤维支气管镜吸痰。(4)必要时气管切开：对严重肺部感染、痰多不易咳出或昏迷短时间不易恢复的患者，应尽早行气管切开，以利于吸痰，减少呼吸道无效腔;同时要加强切开术后的护理，注意气道湿化，气管切开术后气道自身湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物黏附，阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，也可导致细菌的侵入。文献报道[4]，重度脑损伤并发肺部感染中80%为革兰阳性杆菌感染，且均为条件致病菌，用羧苄西林稀释液气管滴入等措施，则有利于增加气道湿化程度。(5)提高机体抵抗力：营养支持。主张早期肠内营养支持，肠道消化、吸收障碍则行静脉高营养支持。(6)及时和合理应用抗生素。病原菌暂未明前用广谱抗生素如第三代头孢菌素，病原菌培养后根据药敏结果选用敏感的抗生素，治疗的关键是选用有效的抗生素联合用药控制感染，同时应注意预防真菌感染。(7)及时纠正呼吸衰竭及缺氧致水电解质及酸碱平衡紊乱，辅以激素、利尿剂、强心剂，控制好液体出入量。(8)积极处理胸、腹部复合性损伤，保护肺部功能，以保障肺—脑组织的气体交换，供应充足的氧气，可辅助机械通气及应用呼气期终末正压，以提高血氧分压和减轻肺水肿。
【参考文献】
[1] 郑明新，高绪文.医院感染[M].北京：人民卫生出版社，1997:7-8.
[2] 杨志焕，杨志林，王正国,等.颅脑创伤后神经源性肺水肿发生机制的实验研究[J].中华创伤杂志，1995，11(2)：82.
[3] 刘胜，徐世杰.颅脑损伤并发神经源性肺水肿[J].中华神经外科杂志,1998，1：45.
[4] 汤国太.重型颅脑损伤并发肺部感染的临床细菌学研究[J].中华神经外科杂志,1992,3：231.
