微创穿刺引流/脑室外引流治疗小脑出血
发表时间：2010-09-15 浏览次数：1160次
作者：车 舟, 戢太红, 李德龙, 李任重 作者单位：(房县人民医院,湖北,房县 442100)
【关键词】 小脑出血;小脑半球;蚓部;脑室外引流
高血压脑出血病因中，小脑出血约占10%左右，部位通常是小脑半球齿状核，其易压迫或破入第四脑室致梗阻性脑积水而加重原发病情[1]。近年来我科采用了血肿腔微创穿刺置管引流、脑室外引流结合尿激酶溶解血栓治疗高血压小脑出血破入脑室患者，取得了很好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共27例患者，男21例，女6例。年龄39～69岁，平均58.5岁。均有高血压病史，最短18个月，最长20年，平均8.7年。术前最高血压300/240 mmHg，平均185/128 mmHg。多起病急骤，迅速恶化。GCS评分≥9分5例，<9分22例。CT示右侧小脑半球出血8例，左侧小脑半球出血9例，小脑半球合并蚓部出血4例，蚓部出血6例，破入脑室10例。27例患者均有不同程度梗阻性脑积水，第四脑室受压移位变形27例。出血量10～30 mL，平均19.4 mL。
1.2 治疗
经侧脑室额角做脑室外引流，定点一般为冠状缝前1.0 cm，旁开中线2.5 cm，钻透颅骨，打开硬脑膜，穿刺额角并置入脑室外引流管，见血性脑脊液喷出，说明穿刺成功。流出部分脑脊液后，即行尿激酶冲洗，引流5～7 d，待脑脊液清亮后，复查CT，闭管1 d，若颅内压不高，即可拔除脑室外引流管。
血肿微创穿刺最好在CT下定位及操作，选择骨窗中心离血肿最大最近层面处，避开乙状窦和横窦等重要部位，选好进针深度、角度，使用YL-1型颅内血肿穿刺针经皮一次进入血肿腔，抽出血肿液态部分后，用生理盐水反复冲洗血肿腔，保持引流管通畅，如残留固态血肿较多，可分次注入尿激酶液化后引流或抽吸。
2 结果
患者术后第1天复查CT示：血肿完全清除16例，大部清除6例，再出血5例。术后死亡3例，其中2例死于再出血，1例死于多器官功能衰竭。
3 讨论
小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病、肿瘤及原因不明等[2]。小脑半球齿状核区域供应血管的特殊解剖学特点决定了半球出血明显高于蚓部。齿状核动脉是从小脑3对动脉的较大分支直接发出，穿过皮质时几乎不分支，在到达齿状核附近时分支突然增多，这些将可能引起齿状核区域血管阻力及血液流变学的变化，在分支处产生涡流和湍流，对血管内皮的切应力加大，当有一定诱因存在时，如血压突然升高，将引起此部位血管破裂出血[3]。此外，还有学者认为进入白质内的齿状核动脉无黏附的软脑膜支持也是易发生出血的原因之一[4]。
由于小脑位于后颅窝，体积较大，且与颅内许多重要结构相邻，而后颅窝空间较小，除枕大孔外无其他结构与颅外相通，因此当小脑出血、脑组织水肿时邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干，所以小脑出血的临床表现不仅有小脑本身受损的症状、体征，还可能出现脑干受压及破入脑室等系列变化，故其临床表现复杂多样，缺乏特异性。
随着CT的应用，许多轻型病例得以很快确诊，治疗上也有了很大进展。有医生根据小脑出血量的多少选择治疗方法。对于出血量≥10 mL的半球出血宜尽早手术清除肿，解除梗阻，降低颅内压[5];对于蚓部出血≥6 mL者，由于第四脑室体积很小，水肿较重可能使第四脑室受压致梗阻性脑积水，意识障碍加重，此时应尽快手术。
出现血肿的部位也不容忽视。如血肿位于小脑半球外侧，尽管较大，也不一定显著影响脑室系统，临床表现可能并不严重;位于蚓部的血肿靠近四脑室，即使不很大也较易于破入第四脑室，或压迫第四脑室使之变形、移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危及生命。因此建议破入脑室的小脑半球及蚓部出血，要根据出血量选择治疗方法。
怀疑有小脑出血者应经常复查头颅CT，动态观察四脑室改变及对其他脑室系统的影响。当半球或蚓部出血量很大时，血液不仅破入第四脑室，第三脑室、侧脑室及中脑导水管也出现积血，甚至可见环池、四迭体池变形，患者脑干受压较重，引起网状上行激活系统受损，早期即出现严重意识障碍;另外大量的血液破入脑室系统，尤其在中脑导水管或第三、四脑室，阻塞了脑脊液循环，引起急性梗阻性脑积水，使颅内压迅速升高导致枕骨大孔疝，增加了死亡率。通过手术清除血肿，解除对脑干等周围组织的压迫;脑室外引流减轻梗阻性脑积水，降低颅内压，从而降低死亡率、改善预后。
当然并非所有小脑出血均需要手术治疗，具有以下条件者应选择手术：血肿直径≥3 cm，半球出血量>15 mL，蚓部出血>6 mL;出血为中间型或混合型;出血灶周围水肿带出现早，占位效应明显;四脑室明显受压或双侧侧脑室扩大;意识障碍进行性加重者。
小脑出血的预后与出血量、出因部位、对脑室系统的影响以及意识状态等因素有关，还要考虑患者的年龄与身体状况，如治疗及时、方法得当，小脑出血的预后比幕上出血好，致残率相对较低。
【参考文献】
[1]王建清,陈衔城,吴劲松,等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(1):21-24.
[2]Jensen MB,St Louis EK.Management of acute cerebellar stroke[J].Arch Neurol,2005,62(4):537-544.
[3]任向阳,史来森,付伟娟.内科治疗大量小脑出血31例临床分析[J].实用神经疾病杂志,2004,7(6):55.
[4]徐武平，张临洪，旃培丰.小脑出血部位及出血量与预后的关系[J].临床内科杂志，2000，17(6)：373
