神经导航下射频热凝治疗三叉神经痛的临床研究

作者：王磊

作者单位：山东大学齐鲁医院神经外科， 山东 济南 250012

   【摘要】  目的：探讨神经导航系统在三叉神经痛的射频热凝治疗中的应用。方法：患者术前行CT薄层扫描，将影像学资料输入神经导航系统，将卵圆孔等重要结构标记后行三维重建，在导航引导下进行卵圆孔穿刺后行射频热凝治疗。结果：术中卵圆孔穿刺准确率达100%，术后即刻疗效，优良9例 良好6例，无严重并发症。结论：神经导航术在三叉神经痛射频热凝治疗中的应用提高了穿刺卵圆孔的精确率，减少了手术并发症。

【关键词】  神经导航 三叉神经痛 射频热凝术

    WANG Lei， XU Shujun， ZHOU Maode， JIANG Yuquan

    (Department of  Neurosurgery, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan  250012， Shandong， China)

    ［ABSTRACT］  Objective: To investigate the effects of neuronavigatio in radiofrequency thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Methods: Patients with trigeminal neuralgia had continuous and thinslice CT scans before surgery. The CT data were transported to the neuronavigation system. Being marked and reconstructed in three dimensions, the oval foramen was punctured under neuronavigation and radiofrequency thermocoagulation was then performed on the patients. Results:  The oval foramen was smoothly and accurately punctured under neuronavigation in all. Pain was eliminated in 9 cases and alleviated in 6 cases. No serious complications occurred. Conclusion: Neuronavigatioguided radiofrequency thermocoagulation is successful in puncturing the oval foramen and reducing the incidence of complications for trigeminal neuralgia.

    ［KEY WORDS］  Neuronavigatio; Trigeminal neuralgia; Radiofrequency thermocoagulation    三叉神经痛是神经外科常见的一种疾病，给患者带来了很大的痛苦，治疗包括物治疗、封闭治疗、射频治疗、手术治疗等，其中射频治疗是应用比较多的一种治疗方法，具有效率高、复发率低、即刻疼痛缓解、并发症少、可重复治疗等优点。其治疗的关键在于穿刺卵圆孔的准确率及对穿刺深度的掌握。神经导航系统是经典立体定向技术、计算机医疗影像学技术、人工智能技术和微侵袭手术结合的产物，它在虚拟的数字化影像与实际神经系统解剖之间建立起动态的联系，可在术中适时地动态指示手术部位，能够保证手术的精确定位和最小损伤。我们应用神经导航术对15例三叉神经痛患者行射频治疗，效果满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般临床资料  15例患者中男9例，女6例，42岁 68岁，平均43.5岁。患者均行药物治疗， 药时间在3个月以上。疼痛部位右侧8例，左侧7例。其中第2支疼痛4例，第3支疼痛3例，第2、3支疼痛6例，第1、2、3支疼痛2例。6例患者疼痛发作有诱发因素，在5例患者中有明显的扳机点。

    1.2  神经导航系统  Brain  LAB  Vector  Vision，系德国BrainLAB公司产品，是第五代机器人导航系统，采用智能化显微机器人靶点自动跟踪技术及自动导航图系统系列软件。

    1.3  患者术前行CT定位扫描  要求零角度、连续薄层轴位扫描（小于或等于3?mm），一般平扫，扫描范围要求向下至下颌骨，向上至眉弓，所收集的数据存储在磁光盘中。将磁光盘中的数据传输到手术计划系统 ，首先进行图像三维重建，在各个层面上用不同颜色标记卵圆孔及卵圆孔周边重要解剖部位（颈内动脉、海绵窦、视神经、动眼神经等）。利用计划系统各种完善的功能，可以立体直观地观察到卵圆孔及周围重要结构。

  1.4  确定手术靶点和设计手术入路  15例患者均选择疼痛侧卵圆孔为靶点。与之相对应的就是穿刺点及穿刺线路的选择，一般选择口角外3?cm为穿刺点，可以通过不同的断面来观察穿刺线路经过的解剖部位，还可以测量出穿刺点至卵圆孔的距离和角度，为手术做好充分的准备，将设计好的手术计划转移到ZIP软盘中。

    1.5  手术过程  患者取仰卧位，头架固定患者头部。将定位小球牢固地固定在头架上，选择Ztouch注册。利用颧突、眉间等标志核查其准确性，特别是侧别和方向。15例患者均通过坐标注册成功，系统显示的注册精度误差平均为1.1?mm（0.62 2.1?mm）。将导航通用工具适配器(SureTrak)固定于穿刺针末端，并在导航系统中注册。常规消毒面部、铺巾，用0.5%利多卡因行进针点局部浸润麻醉。结合Hartel前路法，在实时导航影像指引下，按预先制定的手术计划穿刺卵圆孔，导航系统显示穿刺针接近或进入卵圆孔时，患者出现相应感觉区的电击样剧痛，进入卵圆孔时有落空感，提示穿刺卵圆孔成功。根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置。下一步验证靶点，先给予每秒50次的方波，延时1?ms，电压0.1 0.5?V进行脉冲电流刺激。如相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛，证实电极已达到相应的靶点，否则应重新调整。如刺激脉冲电流大于0.5?V，说明针尖与相应的神经距离较远，应重新调整针尖的方向或深浅。同时可结合导航影像显示穿刺针进入卵圆孔的深度，辅助调整针尖的位置。最后行温控射频热凝靶点毁损，温度控制在65?℃ 75?℃，分5 7次毁损，持续时间每次0.5 1?min，共3.5 5?min。然后针刺皮肤，测试患支区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝，说明神经受到破坏。

    2  结  果

    2.1  疗效分级  将射频热凝治疗三叉神经痛的疗效分为三级，优良（疼痛消失）9例，良好（症状改善）6例，总有效率100%。本组并发症有面部麻木感11例，皮下瘀血1例，无角膜麻痹、颅内血肿及死亡病例发生。

    2.2  随访观察  本组11例随访1 13个月，其中1例于术后7个月复发，再次行射频热凝治疗后疼痛消失。

    3  讨  论

    原发性三叉神经痛为常见病，患病率高达182.8/10万，多见于中老年人，发病机制至今尚未完全阐明［1］。治疗方法虽多，但至今仍无根治方法。对于原发性顽固性三叉神经痛病人不愿接受开颅微血管减压手术，或老年体弱病人，患有高血压、冠心病而不能承受开颅手术者，可以考虑进行三叉神经痛的射频热凝治疗。三叉神经痛患者使用药物治疗的效果常逐年下降，对于药物治疗无效或出现其它不良反应者也可以考虑选择使用射频热凝治疗。

    射频温控热凝治疗具有效率高，复发率低，可重复治疗等优点，Taha等［2］统计多家医院6?205例射频温控热凝术，认为射频温控热凝术和微血管减压手术的初期疼痛缓解率和远期满意率均较高。并发症主要是对三叉神经第1支的损伤引起的角膜炎，并由此导致视力下降甚至失明，国外报道发生率为1% 8%［3］。三叉神经第1支为支配眼部的感觉神经，主要支配泪腺、眼球、眼睑、前额皮肤及一部分黏膜的感觉，一旦损伤，可造成眼部感觉麻痹，尤其是角膜麻痹后易造成角膜溃疡，如处理不当，可造成视力下降或失明。根据卵圆孔的解剖特点，在卵圆孔上方有海绵窦、岩上裂及颈内动脉海绵窦段，在进入卵圆孔前，如穿刺方向过于朝前极易刺入眶下裂，造成视神经和相关脑神经的损伤。方向过于朝后，可损伤颈内动脉颅外段，甚至可刺至颈静脉孔，致后组颅神经损伤。如刺入卵圆孔过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧壁有关脑神经。因此，在行射频温控热凝术时，如何避免对第1支的损伤就显得尤为重要。我们认为并发症发生的主要原因之一是穿刺方向的错误。所以，准确的穿刺到卵圆孔及半月神经节定位是本方法治疗成功的关键环节。据报道，有1% 5%的穿刺失败率［4］。传统的定位方法有方波刺激实验、X线定位，但精确度略差。神经导航系统主要是利用立体定向原理，达到了无框架脑内目标的精确定位，可以动态跟踪指示术中手术部位，既避开了脑内重要结构，又可在最短距离达到病变部位，可以最大程度减少正常脑组织结构的损伤。我们使用的神经导航系统是第五代机器人导航系统，其自动导航图系统可以精确地显示器械出入颅的方向，术中可以精确地辨认出手术器械在颅内的具体位置，任何的偏离轨迹都会被马上指示出来，我们就可以迅速纠正错误，避免偏离。本组对15例患者应用神经导航系统进行卵圆孔定位，术中通过三维重建图像实施引导穿刺，进一步提高了穿刺的精确性，穿刺卵圆孔一次成功率达100%，避免了患者在穿刺过程中反复接受X线照射及调整穿刺针对病人造成的损害，从而降低了手术并发症的发生率。术中我们在神经导航下计算穿刺进针深度，精确定位后，可以适当降低热凝温度，从而既考虑疼痛缓解率，又减少对患者术后生活质量的不良影响。因此应用神经导航系统，不但能提高穿刺成功率而且能提高疼痛缓解率。

 我们认为在手术中应注意以下几方面的问题，①术前导航资料应使用CT薄层扫描获得，因为其能更好地显示骨性卵圆孔的位置；②术中要用头架固定患者头部，避免头皮坐标的移位。头皮坐标应包括颧弓和乳突，使卵圆孔位于坐标范围内，降低导航系统的误差；③选用硬度高的穿刺针进行注册，防止因穿刺针的弹性变形造成靶点穿刺偏差；④注意穿刺针进入卵圆孔的深度和方向及其与相对应分支的定位关系。有报道［5］认为，当穿刺深度（即从卵圆孔颅内端口至半月神经节的距离）控制在0.8cm以内时，仅破坏三叉神经第三支，穿刺深度在1.2 1.5?cm?时，可同时破坏三叉神经第二、三支，并可避免对三叉神经第一支的损伤。

    经皮选择性射频热凝治疗三叉神经痛，创伤小，疗效可靠，可以重复治疗，适应证比较广泛，特别是适合于不能耐受或不愿手术的年老体弱的患者。我们在神经导航下行穿刺治疗，使定位更加精确、客观，提高了穿刺成功率和疼痛缓解率，减少了并发症的发生，使手术更加安全可靠。

【参考文献】  ［1］ Zakrzewska J M. Facial pain: neurological and nonneurological［J］. Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002, 72（2）:2732.

［2］ Taha J M, Tew J M Jr. Comparison of surgical treatment for trigeminal neuralgia: reevaluation of radiofrequency rhizotomy［J］. Neurosurgery, 1996, 38（5）: 865871.

［3］ Lopez B C, Hamlyn P J, Zakrzewska J M. Systematic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia［J］. Neurosurgery, 2004, 54:973983.

［4］ Xu S J, Cheng T, Wu C Y. The study of percutaneous radiofrequency thermocoagulation of trigeminal ganglion guided by neuronavigation for trigeminal neuralgia［J］. Chin J Neurosurg(Chin)， 2005， 21:443444.

［5］ 张伟杰，汪涌，张志海，等.CT定位射频温控热凝术治疗三叉神经痛中的疗效评价［J］. 上海第二医科大学学报，2002，5（22）：435437.