高血压基底节区出血116例预后相关因素分析

　　作者：陈志标，许如东，汤伟强，徐 昊 作者单位：(江苏省射阳县人民医院神经外科，射阳224300)

　　【摘要】 目的：探讨高血压基底节区出血手术时机、方法及术后死亡原因，以提高疗效，减少病死率。方法：高血压基底节区出血116例中，开骨瓣清除血肿36例，脑内窥镜辅助微创清除血肿12例，小骨窗血肿部分清除9例，血肿粉碎针穿刺引流术59例。结果：死亡31例中，≤60岁17例，≥61岁14例;临床分级与死亡情况：Ⅱ级7例，Ⅲ级11例，Ⅳ级7例，Ⅴ级6例;CT检查内侧型死亡22例，外侧型死亡9例。结论：术前意识状态差，血肿位于基底节内侧，未能及时清除血肿以及伴有多种并发症的高龄患者预后不良，病死率高。

　　【关键词】 基底节区出血;高血压病;血肿清除术;脑内窥镜微创清除术

　　基底节区是高血压脑溢血最常发生的部位，其病死率高，致残严重，我们从1991年6月~2009年6月对116例高血压基底节区出血患者进行了手术治疗，现结合临床资料对术后死亡原因进行分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 116例中，男81例，女35例;年龄38～76岁，平均56岁，其中≤50岁26例，51～60岁58例，≥61岁32例。均有高血压病史，有心脏病史13例，糖尿病史16例。按意识及偏瘫程度不同分Ⅰ~Ⅴ级[1]，其中Ⅰ级13例，Ⅱ级32例，Ⅲ级51例，Ⅳ级13例，Ⅴ级7例。入院时血压>160/90　mmHg者53例。术前均经CT脑扫描确诊。左侧基底区血肿44例，右侧基底节区血肿72例。外侧型62例，即血肿位于壳核并向白质进展。内侧型54例，即血肿向内囊后肢、内囊前后肢、丘脑、丘脑下部进展。血肿破入脑室内48例。出血量30～50　ml 47例，>50　ml69例。

　　1.2 手术方法 (1)开骨瓣血肿清除术36例：全麻下取颞部马蹄形切口，开骨窗6 cm×8　cm，取颞中回或侧裂入路，在清除血肿的同时去骨瓣减压，术中尽量暴露中颅底以达到充分减压目的。出血量大，血肿不规则，脑肿胀明显，中线偏移明显>5　mm，术前病情分级Ⅲ～Ⅳ级患者适用;(2)内窥镜辅助微创血肿清除术12例，在血肿部位取直切口长4～5　mm，颅骨钻孔并扩大直径2～2.5　mm，“十”字形切开硬脑膜，于皮层无血管区切开软脑膜进入血肿腔。在脑内窥镜监视下彻底清除血肿并妥善止血。适用于出血量较大、血肿形态规则，术前病情分级Ⅱ～Ⅲ级，脑疝早期Ⅳ级患者;(3)小骨窗血肿清除术9例：在颞部耳前1cm行直切口长4~5 cm，颅骨钻孔并扩大至直径3 cm左右，进入血肿腔大部清除血肿并止血。特别适用于壳核或出血部位不深，术前病情分级在Ⅱ～Ⅲ级患者;(4)血肿粉碎穿刺针穿刺引流术59例：根据CT定位，采用立体定向原理，以血肿中心为靶点，无大血管或重要功能区进针达血肿中心，根据抽吸血肿时的流畅程度，1次抽吸出15%～75%不等，然后注入尿激酶，每2～4小时抽吸1次，将溶化的血肿吸出，再注入尿激酶2万U，关闭导管2～4小时后重复抽吸，动态复查头颅CT，至血肿消失或少于10 ml则拔除引流管[2];(5)脑室穿刺外引流，选择一侧或双侧额角或枕角行脑室穿刺外引流，并注入尿激酶引流[3]，适用于脑室内出血量较多伴脑积水时，起到及时引流，减低颅内压作用。

　　1.3 结果 本组116例中术后存活85例，出院前按日常生活能力评估(ADL)分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级23例，Ⅲ级29例，Ⅳ级14例，Ⅴ级3例。死亡31例(26.7%)。≤60岁死亡17例(20.2%)，≥61岁死亡14例(43.8%)。临床分级与死亡情况：Ⅱ级5例(15.6%)，Ⅲ级12例(23.5%)，Ⅳ级8例(61.5%)，Ⅴ级6例(85.7%)。头颅CT检查为内侧型死亡22例，外侧型死亡9例，出血量30～50 ml死亡8例，>50 ml死亡23例，发病4～6 h手术19例死亡5例，7～24 h手术72例死亡19例，25～72h手术20 例死亡6例， 4~7 d手术5例死亡1例。开骨瓣行血肿完全清除死亡19例，电视脑内窥镜辅助微创清除血肿死亡1例，开小骨窗行血肿部分清除死亡5例，血肿粉碎穿刺针穿刺并注入尿激酶引流死亡6例。术后肺部感染12例，死亡3例，脑内再出血9例中死亡4例，消化道出血5例，死亡2例，大面积脑梗死1例死亡，急性肾功能衰竭1例死亡。

　　2 讨 论

　　高血压脑出血患者面临的主要危险：一是出血形成占位效应直接破坏脑组织，血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫，同时造成血肿周边的脑组织缺血[4]，另外血肿在凝结和液化分解过程中产生很多毒性物质，包括凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等，可引起继发性脑损伤。因此外科治疗的主要目的是通过手术的方式清除血肿，缓解血肿形成的颅内高压，脑血流下降和脑组织缺血缺氧，同时清除血肿可防止其产生的毒性物质对脑组织的继发性损害，并制止破裂血管的活动性出血，使患者安全、平稳的度过危险期。手术方式的选择要依据患者的临床具体情况来制定个体化的治疗方案[5]。基底节区出血病死率较高，究其原因是多方面的，手术效果往往与下列因素有关。

　　2.1 临床表现与预后关系 术前意识状态越差，病死率越高，术前深昏迷特别是伴脑疝的病死率极高。本组术前深昏迷7例，死亡6例(85.7%)，此类患者手术与保守治疗结局差异无统计学意义。如若患者年龄较轻，脑疝时间较短，血肿量大，占位效应明显，手术效果仍较保守治疗效果好。

　　2.2 血肿部位及大小 血肿位于基底节区内侧型较外侧型病死率高。因内侧型出血可直接影响丘脑下部及脑干，病死率必然增高。若出血量大，脑组织原发性损害较重，且随时间延长进一步加剧了继发性损害，这类患者较出血量少的病死率高，应早期手术。

　　2.3 手术时机与术式 高血压基底节区出血常在发病后约30 min形成血肿，以后出血自行停止。 6～7 h后随着血肿周围脑组织水肿的产生和加剧，脑实质逐渐发生梗塞坏死，并不断向周围脑实质扩大，临床症状不断加重和恶化。因此如能在发病后6 h内即所谓超早期或12 h内早期进行手术，及时清除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿和脑继发性损伤，手术死亡率低，功能恢复好。因此，现今许多学者提出超早期手术。发病24～72 h脑继发性损害及脑水肿达到高峰期，机体应激能力差，此时手术死亡率必然增高。发病1周以后患者病情已稳定，此时手术死亡率虽然很低，但功能恢复很差。采取骨瓣开颅，能彻底清除血肿，止血可靠，可同时施行减压术，术后死亡率较低。小骨窗血肿部分清除术，清除血肿不彻底，减压不充分，术后死亡率较高。血肿穿刺抽吸术手术时间短，损伤小，对年老、一般情况差的较适用。脑内窥镜辅助血肿清除，在直视下完全地清除血肿，止血彻底，创伤小，避免了对周围正常组织的过度牵引和挤压，减少了继发性损害[6-7]，术后死亡率低。

　　3.4 年龄与术后并发症 本组资料表明≥60岁的术后病死率明显高于<60岁的。≥60岁患者往往高血压病史长，脑血管病变严重，脑可塑性小，且由于机体组织器官处于衰退状态，应激能力差，术后并发症多，因而术后病死率增高。术后血压不稳定，持续高于160/90 mmHg或突然急骤增高将会引起脑内再出血。术后血压过低可致脑供血不足，脑缺血缺氧，脑水肿加重，甚至出现大面积脑梗死。应激性溃疡导致消化道大出血、失血性休克。呕吐物误吸或排痰不畅会引起严重呼吸道感染。术后持续低血压，甘露醇的大量使用会引起急性肾衰，这些并发症一旦出现，病死率很高。

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