老年颅脑外伤及其并发症的临床诊治
发表时间：2010-07-26 浏览次数：422次
作者：陈莫 王宏磊 付双林 王海峰 作者单位：吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021
【关键词】 老年;颅脑外伤;临床表现;并发症;治疗
老年颅脑外伤是一种老年患者常见的外伤疾病，许多相关研究主要针对外伤后老年人的颅脑部损伤进行研究〔1，2〕，治疗效果多不十分理想。我院针对外伤患者除原有颅脑损进行伤治疗外，还对其并发症进行系统治疗，取得了良好的治疗目的，提高了患者的伤后自理能力，明显地降低了老年患者死亡率。本文就我院146例老年颅脑外伤患者诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取我院近5年来老年颅脑外伤患者(年龄65～75岁)146例，车祸受伤68例，跌伤53例，被打伤17例，不明原因8例。Glasgow 昏迷评分13～15分26例，8～12分75例，8分以下45例。外伤前伴高血压、心脏病98例，慢性支气管炎57例，糖尿病65例，其他脏器疾病23例，既往身体健康及否认其他疾病者7例;外伤入院后出现离子紊乱46例，肺内感染78例，消化道出血15例。
1.2 治疗方法 伤后手术治疗81例，其中立即给予单纯清除颅内血肿、未去骨瓣减压29例，给予血肿清除联合去骨瓣减压52例;保守治疗(止血、脱水等对症治疗)65例。伤后患者均出现不同程度的并发症，给予相应治疗(如抗感染、补液、调整血离子酸碱平衡、降血糖、抑制胃酸分泌、降血压、补充营养等)。
1.3 结果 通过相应治疗后，恢复自理能力的59例，能在家人帮助下做简单活动的34例，卧床不起但能与外人简单交流的17例，植物生存21例，死亡15例。
2 讨论
老年患者对周围出现的事情反应能力差，外伤原因多以车祸、摔伤等暴力损伤为主。老年患者对外界刺激感受不明显，且患者多伴有脑组织生理性萎缩，为脑出血、脑水肿等造成颅内压急剧增高提供了一定的缓冲空间，起初多无明显的症状及体征，随着脑出血及脑组织肿胀进一步明显，相应症状才表现出来，此时其表现多较重，出现如肢体非可逆性瘫痪，失语等器质性改变，这些多由于脑组织受压时间较长造成非可逆性破坏，进一步加重可出现脑疝，危及生命。高血压患者脑血管脆性增加致对外伤的抵抗较差，伤后常伴有脑血管破裂出血而致颅内血肿;在应激状态下，尤其是颅脑外伤后，糖尿病患者的血糖急剧升高，造成伤口的不易愈合，增加住院期间的细菌、病毒易感性;老年患者的胃肠功能差，外伤后出现胃酸分泌失调及胃黏膜保护失常，造成胃部及其他消化道部位出血;外伤后长期卧床，既往有肺部慢性疾病的老年人咳痰无力、肺内痰液蓄积，常引起肺部感染;长期住院致使患者的饮食习惯发生改变，患者多发生营养不良，进一步将导致水电解质失衡紊乱，出现一系列情况，严重者导致死亡。
老年颅脑外伤患者保守治疗多应用止血药控制出血，脱水药减轻颅内压，静脉输液补充机体所需营养，再依靠其自身恢复，达到脑挫裂伤灶逐渐吸收、治愈，脑内血肿吸收、机化的治疗目的。此治疗方法多应用于既往身体健康、外伤较轻微、伤后状态较为平稳的患者。手术治疗多为清除病灶内坏死脑组织，去除大片颅骨骨瓣，达到降低颅内压的目的，提高脑组织对局部水肿和局部再次出血的适应能力，多用于颅脑外伤后颅内挫伤较重、颅内水肿明显的患者。对于手术时机的选择，有些学者认为应该在颅脑损伤较重，生命体征极度紊乱时进行手术治疗〔3〕，我们认为如需行手术治疗，最好早期对其进行手术治疗，因患者多受伤较重，既往基础状态欠佳，伴多种器官疾病，对外界的紧急情况反应较差，对应激反应的适应能力低，造成的颅脑损伤多较重，过晚采取手术治疗将延误手术时机，造成预后不良。
脑外伤后并发症主要包括感染性并发症、应激性并发症和营养性并发症等。感染性并发症包括肺部、外伤创口、手术切口的感染。肺部感染是老年患者颅脑外伤后最常见的并发症〔5〕，患肺部感染的患者多为基础有肺部疾病者，痰液无法有效咳出，进而痰液在肺内大量蓄积，引起坠积性肺炎，出现肺部感染。这一类型的患者需给予化痰、叩背等处置，并通过痰液培养，选用相应抗生素治疗，必要时行气管切开术，便于肺部护理。其他部位感染多可应用抗炎药物后，自行缓解。当患者发生颅脑外伤后常出现一过性血糖升高、消化道溃疡等应激反应，如血糖长期高于11.1 mmol/L，其预后多不良〔6〕，患者易于合并各种感染，局部伤口愈合时间较长、甚至不愈合，形成活瓣，进一步加重感染，这类患者多需控制血糖，血糖控制到正常范围内时，才能有效控制感染，达到治愈目的;伴有心脏及血管方面疾病的患者，发生突发事件时，多表现为突发心功能不全，甚至心力衰竭，脑血管破裂造成重要结构受压或重要组织缺血，进一步升高颅内压，应及时应用多功能监护仪器，给予患者进行心电动态、长期血压监护，随时对症处置，将血压控制到指定范围，纠正心脏异常改变;胃肠功能脆弱的老年患者，遇到紧急情况时，胃酸分泌及胃黏膜保护平衡失调，易发生胃部、十二指肠溃疡，多需洛赛克(奥美拉唑)等质子泵抑制剂、抑酸药和胃黏膜保护剂等药物，控制胃酸分泌及保护胃肠道黏膜，达到保护胃肠道的作用。在医院长期卧床静养的老年患者，由于院内环境、饮食习惯等的改变，且长期卧床的使患者饮食欠佳，出现营养不良;而持续的静点各种液体，应用各种脱水药，致使体内离子严重失衡，出现低钾、高钠、高氯血症，应对其营养状态进行及时、准确的评估，早期进行鼻饲营养治疗，及时检查患者体内离子、血糖变化，并及时纠正，从而为老年患者的脑外伤恢复提供有力的身体基础，有利于增强身体抵抗力及康复。
综上所述，发生颅脑损伤的老年患者表现多较重且复杂，临床表现多与其外伤前基础状态有关;及时、有效的诊断和治疗是十分必要的，而老年外伤患者的死因多为一系列并发症而引起，因而合理、有效的预防和减少并发症的发生，将会明显提高老年颅脑外伤患者的预后效果及生存率。
【参考文献】
1 乔建勇，傅宪文.32例老年外伤性颅内血肿手术治疗分析〔J〕.中华神经外科杂志,1996;12(1):16.
2 胡 杰.老年人重型颅脑外伤患者围手术期治疗效果分析〔J〕.宁夏医学杂志,2005;27(1):59.
3 李顺业.老年人颅脑损伤〔J〕.国外医学·神经病学神经外科学分册,1993;4(3):134.
4 Kotwicaz，Jakabowski JK.Acute head injuries in the elderly：an analysis of 136 consecutive patients〔J〕.Acta Neurochir(wcin)，1992;118:98.
5 王忠诚.神经外科学〔M〕.武汉:湖北科学技术出版社,1998:268-70.
6 江基尧.现代颅脑损伤学〔M〕.上海:第二军医大学出版社,1999:36.
