神经纤维瘤病Ⅱ型并脑膜瘤的临床表现(附1 例报告及文献复习)

作者：魏方良,熊刚,陈坚

作者单位：武汉科技大学附属医院神经外科，湖北 武汉 430064；华中科技大学同济医院神经外科

   【摘要】  目的 探讨神经纤维瘤病Ⅱ型(NF2)的病因、临床特点、诊断及治疗。方法 对1例神经纤维瘤病Ⅱ型合并脑膜瘤进行回顾性分析。结果 本例患者行脑膜瘤、右侧小脑桥脑角肿瘤切除术，病检示，右顶枕部血管瘤型脑膜瘤，右侧小脑桥脑角神经鞘瘤，术后右耳听力无改变，右侧不完全性周围性面瘫，HouseBrackmann分级Ⅱ级。结论 NF2为常染色体显性遗传性疾病，临床上以双侧听神经瘤为主要特征，可伴有颅内和脊髓的脑膜瘤、室管膜瘤、神经胶质瘤、迟发性晶状体混浊、神经末梢纤维瘤与皮肤神经鞘瘤等。早期诊断和治疗对患者的听力和生命的保护至关重要。MRI扫描应作为NF2的常规检查。

【关键词】  神经纤维瘤病Ⅱ型；脑膜瘤；诊断及治疗

　　Clinical Manifestatins of Neurofibromatosis Type 2 Complicated by Meningioma

　　WEI Fangliang，XIONG Gang，CHEN Jian

　　(Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital,Wuhan University of Science and Technology,Wuhan Hubei，430064,China)

　　ABSTRACT: Objective To study the predisposing factors,clinical manifestations,diagnosis and treatment of neurofibromatosis type 2(NF2).Methods One case of NF2 complicatede by meningioma was reported,and its clinical manifestation,Herapentie principle and the worth of MRI in its diagmosis were analysed.Results The patient  received operation on the meningioma and right cerebellopontine angles tumor.The tumor were proved to be hemangiomatous meningioma and schwannoma by pathological test.The hearing was not improved and the right facial nerve paralysis(HouseBrackmann Ⅱ) appeared after opration.Conclusion NF2 is an autosom dominant,highly penetrant disease which is characterized by bilateral vestibular schwannomas.It can be complicated by meningioma,ependymomas,glioma,et al.Early diagnosis and management is very important for survival and hearing preservation.MRI should be routine examination in diagnosing this disease.    　　KEY WORDS：Neurofibromatosis type 2;Meningioma;Deagnosis and treatment   　　神经纤维瘤病为一种神经系统发育障碍的全身性疾病，肿瘤分布较广泛，可累及中枢神经、周围神经、皮肤、内脏及骨骼。神经纤维瘤病Ⅱ型(neurofibromatosis type 2,NF2)又称双侧听神经瘤病，为常染色体显性遗传性疾病，其发病率约为  1/ 360000～1/40000[1] ，可伴有颅内和脊髓的脑膜瘤、室管膜瘤、神经胶质瘤、迟发性晶状体混浊、神经末梢纤维瘤与皮肤神经鞘膜瘤等。本病临床少见，尤其并发颅内脑膜瘤者更少见，诊断和治疗较复杂。现将我院收治的1 例NF2 合并脑膜瘤患者的临床资料报告并结合文献分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  病史    　　患者，男，19岁，主诉双耳渐进性听力下降3年余，间断抽搐、行走不稳1年半于2006年9月收住我院。既往有左枕部、左季肋部神经纤维瘤手术史。无家族遗传病史。体检:背部、腹部、左前臂可及数个小肿块，直径约10～20mm，质硬、表面光滑、活动度好、无压痛，表面皮肤呈棕褐色，双眼可见水平眼震，粗测右耳听力丧失，左耳听力差，无面瘫，左侧肢体感觉减退，左下肢轻瘫试验阳性，右侧巴氏征（++）。

　　1.2  影像学检查   

头颅MRI示：右顶枕部占位性病变，脑膜瘤(10.0cm×7.5cm×5.4cm)；双侧小脑桥脑角占位性病变，听神经瘤（右侧较大，为4.5cm×4.5cm ×3.6cm，压迫脑干）。头颅MRV示：上矢状窦后下部未见显影，考虑为闭塞。(图1)

　　图1  头颅MRI及MRV示右顶枕部占位性病变，上矢状窦后下部未见显影（略）

　　1.3  诊断和治疗    　　依据1987 年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)标准，本病例诊断为NF2。由于幕上肿瘤较大，占位效应明显，且幕上肿瘤的切除相对较幕下安全，故治疗方案为：① 右顶枕部肿瘤切除术。术中见颅骨明显增厚，最厚处达2.5～3.0cm；脑膜增厚，上矢状窦后下部闭塞；肿瘤质软，鱼肉状，色灰白，血供丰富。组织病理性质：血管瘤型脑膜瘤。②1个月后行右侧小脑桥脑角肿瘤切除术。手术为右乙状窦后枕下入路，术中可见肿瘤呈分叶状，与周围组织界线清楚，质实，压迫脑干。组织病理性质：神经鞘膜瘤。术后右耳听力较术前无变化，右侧不完全性周围性面神经麻痹，HouseBrackmann分级为Ⅱ级。

　　2  讨论    　　上世纪初，NF2曾被归类于NF1，但它又具有与NF1不同的特点：皮肤肿瘤与咖啡色斑较少见，好发双侧前庭神经鞘膜瘤（VS）。直至1987年通过基因连锁分析技术将两者在分子水平上区别开来。即NF1基因位于第17号染色体，NF2基因位于第22号染色体。进一步研究发现NF2基因为肿瘤抑制基因。约50%的NF2患者表现为家族遗传病史；另外50%的患者没有发现明确的家族史，这些患者可能为非遗传因素引起新的基因突变。

　　2.1  NF2的临床表现    　　NF2患病年龄多在20～40岁，18%的患者在18岁以前已经发病，50岁以后首次发病者少见。临床上以双侧听神经瘤为主要特征，表现为小脑桥脑综合征，包括前庭神经、耳蜗神经、三叉神经、面神经为主的颅神经功能障碍，小脑损害症状，长传导束损害症状及颅内压增高症状。一般在听力下降之前患者可能已经存在皮肤、脑部和脊髓肿瘤，此表现一般在15岁以下的患者中比较常见，占总NF2的70%～85%。

　　2.2  NF2的诊断    　　有学者认为MRI对NF2有较高的诊断价值，加之其灵敏度高、无损害和病人安全舒适的优点，优于CT和脊髓造影术，可作为NF2的常规检查[2]。由于NF2患病年龄较早，出现临床症状较晚，且大约50%的NF2患者表现为家族聚集性[3]，因此对有NF2家族史的所有下一代，早期做脑部和内听道的MRI检查是早期诊断NF2的重要手段[4]。早期诊断和治疗对患者听力和生命的保护至关重要。王正敏[5]认为听力学和前庭功能试验可作为手术入路的参考和术后并发症的预测，但不以其作为诊断依据。本例患者听力下降3年余，抽搐、行走不稳1年半，2005年发现左季肋部和左枕部皮下神经鞘膜瘤，于就诊前10余天再发抽搐方到医院行MRI检查发现右侧顶枕部肿瘤，双侧小脑桥脑角肿瘤，脑干受压左移。    　　NF2的诊断，依据1987年NIH标准：①双侧前庭神经瘤；②轻度相关的NF2和单侧前庭神经瘤，或以下任何2种:脑膜瘤、神经纤维瘤、神经鞘膜瘤、胶质瘤、青少年后囊膜下晶状体混浊；③单侧前庭神经瘤和以下任何2种：脑膜瘤、神经纤维瘤、神经鞘膜瘤、胶质瘤、后囊膜下晶状体混浊；④多发性脑膜瘤(2个或多个)和单侧前庭神经瘤，或以下任何2种：神经纤维瘤、神经鞘膜瘤、胶质瘤、白内障。有上述一项表现即可成立[6]。本病例为双侧听神经瘤合并右顶枕部脑膜瘤，且有全身多发性神经鞘膜瘤，符合NF2的诊断。    　　另外，以下几组高危人群应引起临床医生的注意：①有NF2家族史；②30岁以下患单侧VS或脑膜瘤者；③患多发脊髓肿瘤者（神经鞘瘤或脑膜瘤）；④不能确诊为NF1又缺少神经纤维瘤皮肤特点的患者。由于80%的NF2患者经过裂隙灯检查可发现晶状体后囊部浊斑，故在进行MRI筛查的同时，皮肤及眼科检查也很重要[1]。

2.3  NF2的治疗原则和预后    　　NF2是一种独特而罕见的病种，是遗传因素决定的全身性疾病，它主要累及中枢神经系统，表现为多发性颅内、脊髓及全身的肿瘤，以双侧听神经瘤为特征性表现，目前尚难治愈。其治疗方案应根据肿瘤的大小、位置、患者的年龄和听力情况而定，需要多学科的相互协作与综合治疗(包括显微手术治疗、立体定向放射治疗及化学药物治疗)。其治疗原则：①最小限度的神经损伤以及最大限度保证患者生命安全；②保存面神经功能；③保留有用的听力。首先要预防脑干受压或颅内压增高所致生命危险，其次考虑至少保留一侧听力。但常常由于疾病本身发展或由手术引起耳蜗神经损害而导致完全性耳聋，国外报道通过听觉脑干植入确实能恢复一定程度的听力，几乎所有患者均认为生活质量有了明显提高[7]。低剂量γ刀治疗，对长期控制较小肿瘤有明显效果。Pollock等[8]将直径＜3cm的单侧听神经瘤分为显微外科组和γ刀治疗组行对比后研究认为，放射外科在听力和面神经功能保留方面优于显微外科手术。因此，若瘤体直径＜3cm，可考虑行γ刀立体定向放射治疗。术式和手术耳的选择非常重要，应依据术前听力、肿瘤大小、年龄及患者的要求等进行选择。合适的手术入路及手术耳的选择可以顺利地切除肿瘤，同时减少并发症。常用的有迷路入路、颅中窝入路和乙状窦后枕下入路，三者各有利弊。迷路入路是到达听神经瘤的最直接途径，但手术视野相对较小，且由于内耳的破坏，无法保存残余听力；经颅中窝入路可以充分显露内听道的耳蜗神经、面神经、前庭神经和内耳的供应血管，有利于保护耳蜗神经和迷路动脉，但这种入路视野狭小，骨性标志不易识别，小脑桥脑角的解剖结构显露差，出血不易控制，颞叶牵拉明显，所以该入路有较大的局限性；乙状窦后枕下入路显露范围广，利于暴露和分离肿瘤与脑干、内听道之间的界面，适合各种大小的听神经瘤切除，并为同时保留面神经和听神经提供了可能，使肿瘤的全切率及面神经保留率提高[9]。本例一期手术切除右顶枕部脑膜瘤，1个月后采用乙状窦后枕下入路切除患者右侧小脑桥脑角肿瘤，由于左耳尚有残余听力，建议其行左侧小脑桥脑角肿瘤γ刀治疗。    　　NF2生长缓慢(2mm/年)，其预后较差。除非早期治疗小听神经瘤，保存听力，病人可以有长期的正常人生活，否则数年内终致不同程度的残废，甚至危及生命。但双侧手术切除后往往不可避免地导致双耳全聋，而次全切除术复发率高，所以，肿瘤全切和有用听力的保存是矛盾的。因此，NF2需早期诊断和多学科相互合作综合治疗，以保护患者的听力和生命。

【参考文献】  　　[1]陈刚，张速勤，吴浩.神经纤维瘤Ⅱ型的遗传及其特点[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24（3）：245

　　[2]许向华，张速勤，吴皓.神经纤维瘤Ⅱ型的磁共振成像[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24（4）：246

　　[3]Evans DG,Huson SM,Donnai D,et al.A genetic study of type 2 neurofibromatosis in the United Kingdom.I.Prevalence ,mutation rate ,fitness ,and confirmation of maternal t ransmission effect on severity[J].J Med Genet,1992,29 :841

　　[4]Moffat DA,Quaranta N,Baguley DM,et al.Management st rategies in neurofibromatosis type 2[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2003,260:12

　　[5]王正敏.耳显微外科学[M].上海:上海科技教育出版社,2004：308

　　[6]Baser ME,Friedman JM,Wallace AJ,et al.Evaluation of clinical diagnostic criteria for neurofibromatosis 2[J].Neurology,2002,59:1759

　　[7]闵晓春，张速勤，吴浩.神经纤维瘤Ⅱ型的中枢听觉通路电刺激[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24（4）：246

[8]Pollock BE,Lunsford LD,Kondziolka D,et al.Outcome analysis of acoustic nenroma management:A comparison of microsurgery and stereotactic radiosurgery [J].Neurosurgery,1995,36:215

　　[9]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004：698