重型颅脑外伤术中急性脑膨出防治
发表时间：2010-07-08 浏览次数：443次
作者：朱为民，俞俊杰，顾庆丰 作者单位：(江苏省海门市人民医院神经外科，海门226100)
【摘要】 目的：探讨重型颅脑外伤术中急性脑膨出的防治措施。方法：重型颅脑外伤术程中发生急性脑膨出85例, 选择大骨瓣切口，切开头皮及骨窗形成，选择急性硬膜下血肿术中可能发生脑膨出20例, 用低温生理盐水(4～10 ℃)冲洗脑膜使脑温下降。结果：急性脑肿胀组中恢复良好1例，中残4例，重残5例，植物生存6例，死亡19例。颅内迟发性血肿组中同侧脑内血肿24例，恢复良好1例，中残6例，重残4例，植物生存1例，死亡12例;对侧硬膜下血肿3例恢复良好2例、重残1例;对侧硬膜外血肿13例恢复良好8例，重残2例，死亡3例。广泛性脑挫伤组中恢复良好2例、中残2例、重残1例、死亡5例。结论：重型颅脑外伤术中急性脑膨出开颅去骨瓣与全身亚低温降温同时进行。
【关键词】 重型颅脑外伤，脑膨出，脑降温
重型颅脑外伤术中急性脑膨出是脑外伤手术的常见并发症，治疗难度大，预后较差。回顾性分析我科1998年1月～2008年12月收治的85例术中发生急性脑膨出的颅脑外伤患者的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组85例中男56例，女29例;年龄11～74岁，平均40.5岁。受伤原因：交通事故伤55例，砸伤17例，坠落伤9例，跌伤4例。受伤机制：均为直接受伤，其中减速伤62例，加速伤15例，旋转伤8例。 意识瞳孔变化：术前GCS>8分4例，6～8分29例，3～5分52例。术前单侧瞳孔散大46例，双侧瞳孔散大22例，无瞳孔散大17例。
1.2 影像学检查 术前均作CT检查，一侧额颞顶枕部硬膜下血肿74例，脑实质内多处挫伤，中线移位明显。血肿占位<中线移位29例，颅骨不同程度的骨折51例，伴对侧局部硬膜外小血肿24例，伴对侧硬膜下血肿7例。颅内多发性血肿10例。右侧颞枕部硬膜外血肿1例。环池和基底池受压或消失62例，三脑室受压消失35例，四脑室受压消失4例。
1.3 方法 术中对急性脑膨出的预防处理：对于重型颅脑外伤病例术中选择大骨瓣切口，切开头皮及骨窗形成后，在硬脑膜上先切一小切口。硬膜下血肿从切口喷射出者，预示着可能发生急性脑膨出，切开脑膜清除血肿的时应密切注意脑膨出的发生。一旦发生应停止手术，立即关颅，观察对侧瞳孔变化并结合颅骨骨折情况决定是否对侧开颅。无法判断时行CT检查以确定作下一步治疗。已膨出者切忌强行关颅，清除同侧血肿后脑膨出无改善者行对侧探查，同时使用过度通气、控制血压在90/60 mmHg、脑膨出的表面用低温生理盐水冲洗等措施，有望消除脑膨出。脑膨出组织切除是最后的选择。术中降脑温对脑膨出疗效明显，对20例可能发生脑膨出者，麻醉后予全身亚低温状态下手术，先在开颅的对侧作一小切口，颅骨钻孔后将已经消毒的体温监测仪放置硬脑膜外间隙，术中对体温及脑温进行观察。再将患者头部放置手术所需要的位置进行手术。当颅骨钻孔骨窗形成及手术区硬脑膜暴露后，用低温生理盐水(4～10 ℃)冲洗脑膜使脑温下降。对颅内压力较高的患者先在脑膜上作一小切口，引流出硬膜下血液，降低颅内压力。当脑温降至25～28 ℃时切开脑膜进行颅内血肿清除术。其中1例因对侧迟发性硬膜外血肿导致术中急性脑膨出，另1例术中急性脑肿胀，其余病例未发生恶性脑膨出。
1.4 结果 本组85例中急性脑肿胀35例，颅内迟发性血肿40例，广泛性脑挫伤10例。随访6个月，根据格拉斯哥预后积分(GOS评分)：急性脑肿胀组中恢复良好1例，中残4例，重残5例，植物生存6例，死亡19例;颅内迟发性血肿组中同侧脑内血肿24例，恢复良好1例，中残6例，重残4例，植物生存1例，死亡12例;对侧硬膜下血肿3例恢复良好2例，重残1例;对侧硬膜外血肿13例恢复良好8例，重残2例、死亡3例。广泛性脑挫伤组中恢复良好2例，中残2例，重残1例，死亡5例。
2 讨 论
颅脑外伤术中急性脑膨出的原因主要有二个方面[1]：(1)术中颅内迟发性血肿是颅脑外伤手术中急性脑膨出的主要原因。重型颅脑外伤，尤其减速性损伤，引起颅内广泛性损伤及出血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿。当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除后，压力填塞效应突然减轻或消失，原已破损的血管和板障迅速出血，产生术中的急性脑膨出;(2)急性脑肿胀也是脑外伤术中脑膨出的主要原因。由于旋转性外力产生的剪应力使桥脑蓝斑﹑中脑网状结构﹑丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹。硬脑膜剪开血肿清除后，血管外压力突然降低，引起血管扩张，血流量和血容量迅速增加，最终使脑体积增大。脑体积增大及移位使脑循环障碍，脑组织严重缺氧，引起脑细胞坏死。脑体积增大直接拉断脑内小血管，使脑实质内广泛性出血，加重脑组织的继发性损伤。本组因急性脑肿胀而发生急性脑膨出的病例35例(41.2%)，颅内迟发性血肿占47%。
重型颅脑外伤首选大骨瓣切口，能为脑膨出预留一定的空间[2-3]。急性脑膨出发生后如何正确判断脑膨出的原因很关键，这涉及到两种不同的治疗方法[4]。迟发性血肿的患者在血肿及时清除后，脑膨出的情况会改善，预后相对较好。急性脑肿胀的治疗方法主要是使用过度通气、控制性降压等措施恢复脑血管自动调节功能、降低脑血流量过度灌注，但疗效并不确定，预后较差[4]。当明确有脑膨出的发生时应在无张力的情况下关颅，快速复查CT后再作相应处理，以免盲目探查造成不必要的创伤及漏诊。对已发生严重的脑膨出、其原因不明且不能正常关颅者，直接对侧开颅探查也可以最大程度的降低颅内压，减轻脑伤害[5]。
亚低温疗法在重型颅脑外伤的治疗中应用已在国内外取得满意的疗效[6]。体温每降低1 ℃，脑血流量降低6%～7%，颅内压力降低5%。脑温在25 ℃时，脑血管阻力为正常的2～3倍，脑氧耗量仅为正常体温的1/3，脑体积缩小4%[1]。在全身亚低温的基础上，用低温生理盐水冲洗术中暴露的脑膜，使脑温下降至25～28 ℃，通过脑血管阻力的增加及脑血流量的降低能有效地防止术中急性脑过度灌注及迟发性血肿的发生[7-9]。在手术过程中应注意开颅去骨瓣与全身亚低温降温同时进行，以免延误手术时机而影响手术效果。
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