经蝶窦入路切除垂体瘤73例

　　作者：李智斌 作者单位：广东省江门市中心医院神经外科，广东江门 529030

　　【摘要】 目的 总结经蝶窦入路切除垂体瘤的手术体会。方法 回顾性分析经蝶窦入路显微手术切除的73例垂体腺瘤的临床资料。结果 显微镜下肿瘤全切除或近全切除48例(占65.8%)，大部分切除15例(占20.5%)，部分切除10例(占13.7%)。并发视神经损伤致右眼视力下降1例，其余术前视力损害者视力均有明显改善;并发尿崩26例，多数1～2周内恢复;并发皮质醇及甲状腺素低下需长期激素补充治疗1例。结论 经蝶窦入路显微切除垂体瘤手术，肿瘤全切除率高，视力视野改善明显，并发症少。

　　【关键词】 垂体瘤;经蝶窦入路

　　我科从1991年开展经蝶窦入路切除垂体瘤术，至2008年8月共进行73例手术，为总结经蝶窦入路切除垂体瘤术的手术经验，现对其进行总结报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组73例中，男31例，女42例;年龄19～63岁，平均年龄40.5岁;病程0.5～10a，平均4a。多数患者因视力下降就诊，视力视野改变58例次，闭经或月经紊乱52例次，泌乳46例次，肢端肥大6例次，向心性肥胖、痤疮3例次，合并糖尿病2例次，尿崩2例次，其中3例为复发性垂体瘤。内分泌学检查：术前行性激素、生长激素、皮质醇、甲状腺素检查，73例中泌乳素瘤56例，生长激素瘤6例，无分泌腺瘤8例，促肾上腺皮质激素瘤3例。影像学检查：单纯CT检查8例，单纯MRI检查44例， MRI+CT检查21例，肿瘤最大径1.5～4.2cm，肿瘤卒中5例。

　　1.2 方法

　　受术者全麻、气管插管后取仰卧位，上身略抬高，头后仰15～30°，不必用头钉固定，患者头位摆放的方法是：上腭与地面垂直，鼻孔下缘(鼻棘)外耳道连线与地面垂直，术者在患者头侧操作。碘伏溶液消毒，鼻腔用去甲肾上腺素棉片填塞5min后取出，黏膜切口有2种选择，一种是鼻中隔前部切口，在鼻腔皮肤黏膜交界处作倒“L”形切口，剥离黏膜骨衣层，在骨中隔薄弱处折断，置入蝶窦牵开器撑开，去除骨中隔;另一种是鼻中隔后部切口，先循下鼻道后鼻孔找见蝶窦开口，在开口内侧0.5～1cm作纵切口，在中隔根部直接折断，置入蝶窦牵开器撑开。黏膜切口完成后，显露梨骨隆突及双侧蝶窦开口，在开口后方咬开蝶窦底部，用椎板咬骨钳扩大骨窗，然后用高速磨钻处理骨窗边缘(也可以直接用磨钻磨开并扩大蝶窦骨窗，但所耗时间较多)。去除蝶窦黏膜以预防感染或日后形成黏液囊肿，磨开鞍底，“H”形切开硬膜，切除肿瘤后重建鞍底，取出窥器，鼻黏膜复位，鼻中隔前部切口用无损伤缝线间断缝合，鼻中隔复位后凡士林纱条填塞鼻腔，4d后取出填塞物。

　　1.3 结果

　　肿瘤显微镜下全切除(鞍隔完全下降至鞍内，无肉眼可见残余肿瘤[1])和近全切除(肿瘤实质部分全切除，少量包膜残留[2])48例(占65.8%)，大部分切除(肿瘤切除体积>50%) 15例(占20.5%)，部分切除(肿瘤切除体积<50%)10例(占13.7%)，术后泌乳素瘤患者血清泌乳素恢复正常40例，恢复月经36例，生长激素瘤患者GH全部恢复正常，肾上腺皮质激素瘤患者血皮质醇全部恢复正常。术后并发基底节脑出血死亡1例;并发视神经损伤致右眼视力下降1例，其余术前视力损害者视力均有明显改善;并发尿崩26例，多数1～2周内恢复，其中最长1例达2个月;并发皮质醇及甲状腺素低下需长期激素补充治疗1例。

　　2 讨论

　　2.1 术前MRI、CT检查

　　并不是每个病例都必须同时进行这两种检查。一般来说，就诊时CT检查发现鞍区占位病变后，再行MRI检查是必要的。MRI可鉴别其他性质的鞍区病变，清楚显示肿瘤的质地、边界、侵犯范围、与周围重要结构的关系、是否具有明显的侵袭性，在确定手术入路方式、评估手术的难度、判断术后复发几率等方面均有非常重要的作用。MRI读片时要注意，个别生长激素瘤患者由于鼻咽部软组织明显增厚，可能会疑诊为鼻咽部肿瘤。而CT检查对于一些病例也是很重要的，如MRI显示蝶窦气化不良、蝶窦结构不清的病例，CT薄层扫描三维重建可提供完整的蝶窦、鞍底骨性结构资料，增加手术的准确性、安全性。特别是术后复发、进行第2次手术的病例，由于蝶窦、鞍底骨性结构已经破坏，术中解剖标志辩认困难，而CT显示的骨窗位置可帮助术者判断蝶窦开窗需要扩展的方向及手术方向。

　　2.2 入路选择

　　除患有较严重的鼻腔、蝶窦炎症和一些相对禁忌证(如颈内动脉扩张超过中线，MRI提示肿瘤较大且质地坚韧，哑铃状巨大肿瘤，肿瘤突入三脑室造成阻塞性脑积水等)病例外[3]，垂体肿瘤经蝶窦入路手术已取代开颅手术，病死率小于0.5%[4]。早期采取经唇下鼻中隔蝶窦入路虽然显露视野较宽，但因位置较低，常遇到上牙槽前动脉分支损伤，出血较多，且步骤繁多，已经很少使用。单鼻孔入路中，经鼻中隔后部切口有时会因为中隔根部骨质厚而较难折断，经鼻中隔前部切口解剖清楚，出血少，应为较佳选择。

　　蝶窦及鞍底骨窗必须足够大，中鼻甲较厚影响窥器撑开者可先予切除。一般的观点是，蝶窦骨窗前缘不得超过双侧蝶窦开口连线。但我们认为，此连线不应作为绝对标志，因为当肿瘤向鞍上生长较多，肿瘤较大且质地较韧实者，鞍底暴露范围前缘到达硬脑膜反折处，可以缩小术野盲区，明显提高肿瘤全切除率，而且比较容易控制海绵前间窦出血，因此，蝶窦窗前缘位置应以能够满足鞍底窗的要求为标准。术前测量双侧海绵窦段颈内动脉间距，直视下磨除蝶窦及鞍底骨窗两侧不超过此间距是不会损伤颈内动脉的。一定要严格掌握中线位置，否则磨骨窗前外侧时有磨开视神经管导致视神经损伤的危险，鼻中隔上缘后部可作为确定垂体窝中部的解剖学标志[5]。

　　2.3 肿瘤切除

　　肿瘤切除顺序应从后向两侧前方向，由浅至深逐层切除。鞍上部分如采取增加颅压方法后仍不塌入鞍内，用前端可变换角度的俄罗斯取瘤钳轻轻钳夹向下牵拉，肿瘤多可以塌下，这个动作一定要轻柔，不可撕破鞍隔。肿瘤全切或近全切的重要标志是鞍隔完全陷入鞍内，如果肿瘤中央部分切除后鞍隔中部过早塌入鞍内影响两侧的肿瘤切除，可用小棉片托起鞍隔继续操作。大型垂体瘤一般是中央部分质软，周边部分韧实，一些纤维化的瘤壁无法全切，可用电凝烧灼瘤壁并用双氧水浸泡瘤腔。巨大垂体腺瘤不可冒险强求全切，因为部分切除后，肿瘤有不同程度下塌及回缩，视神经受压已经得到解除，以后再行伽玛刀治疗或开颅手术处理残留肿瘤。影响肿瘤全除的因素有肿瘤因素(肿瘤形态、质地、血供、侵袭性)和术者因素(手术器械、术者经验)。

　　2.4 鞍底重建

　　如果肿瘤为部分切除或大部分切除，鞍隔未穿通漏液者，可单纯用明胶海绵或者人工硬脑膜用耳脑胶粘固封闭鞍底即可。如果肿瘤基本切除干净或已见少量脑脊液渗出，可先用耳脑胶粘堵漏口，然后用生物蛋白胶充填蝶窦腔。如果见明显鞍隔穿破，则必须依序用肌膜、肌肉浆、明胶海绵、生物蛋白胶多层封堵防止脑脊液漏[6]。

　　2.5 并发症的防治

　　术前合并高血压、糖尿病、电解质紊乱的患者应先行治疗纠正，激素水平低下者术前适当补充可有效预防术后垂体功能低下[7]。术后出现激素不足多为肾上腺皮质激素，其次为甲状腺素，可予激素替代治疗。脑脊液漏的预防要注意保护鞍隔，妥善进行鞍底的重建修补。术后出现少量脑脊液漏时，予半坐卧位，多可短期内自愈。如果漏液较多，应平卧休息，可腰大池置管持续引流[8]。2～3周后仍不能愈合者应考虑手术修补。术后注意监测电解质及每小时尿量，尿崩一般发生于肿瘤全切除的病例，每小时尿量超过200mL即可皮下注射垂体后叶素6U，尿崩超过1周后可口服弥凝片或双氢克脲噻+卡马西平，严重者予肌注长效尿崩停。

　　【参考文献】

　　[1] 苏长保，任祖渊，王维均，等.200例垂体GH腺瘤经蝶手术疗效观察[J].中国医学科学院学报，1995，17(5)：333337.

　　[2] 王海军，陈明振，何东升，等.经蝶窦显微手术切除侵袭海绵窦的垂体腺瘤[J].中华显微外科杂志，2002，25(3)：180182.

　　[3] 张剑宁，章翔.提倡垂体瘤的个体化及综合性治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(3)：199202.

　　[4] Fahlbusch R，Buchfelder M.Surgical complications[M]// Landolt A M，Vance M L，Reilly　P L.Pituitary adenomas.NewYork：Churchill　Livingstone，1996：395408.

　　[5] 胡军民，薛德麟，马廉亭，等.蝶鞍区的应用解剖研究[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(1)：18.

　　[6] 陈明振.经蝶入路显微切除垂体巨大型腺瘤的策略与技巧[J].中国神经肿瘤杂志，2006，4(1)：1013.

　　[7] Grossman R G.神经外科学[M].2版.王任直主译.北京：人民卫生出版社，2002:471479.

　　[8] 雷霆，舒凯，张华楸，等.改良经鼻蝶入路显微手术切除垂体腺瘤(附500例临床分析)[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(6)：407.