甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施

　　作者：黄冶飞

　　【关键词】 甲状腺切除术 喉返神经损伤 原因 预防措施

　　喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症。术中喉返神经直接损伤的发生与其解剖关系的复杂性和手术方式以及是否为再次手术有着密切关系。探究喉返神经损伤的发生机制，才能更好地避免术中喉返神经的损伤。现从我院十年来甲状腺手术资料来分析一下喉返神经损伤的发生原因及预防措施。

　　1 临床资料

　　我院从1997年来行甲状腺手术共813 例，男性157 例，女性656 例。甲状腺癌10 例，其中3 例行甲状腺全部切除，7 例行患侧腺体与整个峡部全切加对侧腺体大部切除。结节性甲状腺肿375 例，其中115 例行甲状腺次全切除，260 例行甲状腺部分切除。甲状腺功能亢进136 例，全部行甲状腺次全切除术。甲状腺腺瘤287 例，全部行甲状腺部分切除术。胸骨后甲状腺肿3 例，全部行甲状腺次全切除术。巨大的单纯甲状腺肿2 例，全部行甲状腺次全切除术。

　　2 治疗与结果

　　在813 例手术中发生喉返神经损伤21 例，发生率2.58%;其中术后完全恢复的17 例，发生率2.09%;术后不完全恢复留有声音嘶哑的4 例，发生率0.49%;术后完全失声0 例。第1次甲状腺手术678 例，喉返神经损伤10 例，发生率1.47%;再次手术135 例，喉返神经损伤5 例，发生率3.70%;甲状腺部分切除547 例，喉返神经损伤3 例，发生率0.55%;甲状腺次全切除256 例，喉返神经损伤8 例，发生率3.13%;甲状腺全部切除或单侧腺叶全部切除10 例，喉返神经损伤10 例，发生率100%;在所有甲状腺手术中不显露喉返神经737 例，喉返神经损伤13 例，发生率1.76%，显露喉返神经76 例，喉返神经损伤8 例，发生率10.53% 。在甲状腺次全切除术中不显露喉返神经195 例，喉返神经损伤6 例，发生率3.08%，留有声音嘶哑2 例，发生率1.03%,显露喉返神经61 例,喉返神经损伤2 例,发生率3.28%,留有声音嘶哑0 例,发生率0% 。

　　3 讨 论

　　虽然因手术个例数、手术条件以及手术水平等原因限制，上述统计数值可能与实际准确数值有一定出入，但从中也能得出几条基本结论：第一喉返神经损伤与术式有关：甲状腺全叶切除比甲状腺次全切除喉返神经损伤要高，而甲状腺次全切除比甲状腺局部切除喉返神经损伤要高，这说明甲状腺手术越大越复杂，伤及喉返神经的可能性越大;第二喉返神经损伤与手术方法、喉返神经显露与否有很大关系，显露神经时操作本身就是对喉返神经的一种损伤，但这种损伤是较轻微的和暂时的。如果不显露喉返神经而一旦发生神经损伤则将是难以恢复的。术中是否显露喉返神经也与病情及术式有关：甲状腺全叶切除必须显露喉返神经;而甲状腺局部切除(第一次手术)则可不必去显露喉返神经，只要保留甲状腺被膜后面完整即可;对于甲状腺次全切除术则根据具体情况而定，如有可能损伤喉返神经的(例如再次手术)，以显露喉返神经为好;第三，再次手术病例损伤神经较首次手术多见，两组比较差异显著。一般认为再次手术病例损伤率高是因为原有解剖层次破坏、组织粘连、瘢痕收缩等因素致使喉返神经变位走行，此时采取保护甲状腺被膜后面完整进行手术当然很不可靠，极易损伤喉返神经。

　　3.1 喉返神经解剖位置及变异与喉返神经损伤的关系

　　喉返神经解剖位置关系的复杂性是甲状腺手术喉返神经损伤的基本原因，所以研究喉返神经的解剖位置对甲状腺手术至关重要。也正是因为这种原因喉返神经解剖关系历来受许多临床工作者及解剖学者的关注。通过许多医学工作者大量的研究发现：左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕右锁骨下动脉，两者均沿气管食管之间的沟上行，约有50%的左、右喉返神经位于气管食管沟内;其余50%是右喉返神经多位于气管食管沟的前方(气管旁)，而左喉返神经则常常位于沟的后面(食管旁)[1]。到达甲状腺下极后，喉返神经与甲状腺下动脉的关系更为复杂，左侧喉返神经多在甲状腺下动脉的后方与其交叉;右侧喉返神经在甲状腺下动脉前方与其交叉，或穿行于动脉的两条分支之间。故在甲状腺次全切除手术时，损伤右侧喉返神经的机会远比左侧多。有人通过临床手术统计喉返神经神经与甲状腺下动脉夹持或相互交错状态占10.3% ，当喉返神经与甲状腺下动脉处于夹持或相互交错关系时，手术中甲状腺被牵拉向前方，神经跟随向前移位，若在甲状腺假被膜处进行结扎，势必会造成神经损伤，这被认为是术中喉返神经损伤的主要原因[2]。再有比较罕见的情况是喉返神经(尤其在右侧)穿行于腺体内或属于不返行的喉返神经，这在甲状腺局部切除或不显露喉返神经的甲状腺次全切除术中更容易伤到。如在显露喉返神经的甲状腺手术中若未能找到而显露喉返神经，则应考虑喉返神经比较罕见的两种行经，特别是右侧不返行的喉返神经，易误认为甲状腺下动脉或甲状腺中静脉而被错误地结扎[1]37-38。黄冶飞：甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施辽宁医学院学报 2008年8月，29(4)

　　3.2 喉返神经损伤与手术操作的关系

　　喉返神经解剖位置不恒定是其损伤的基本原因，而手术操作是喉返神经损伤的直接原因。在甲状腺手术显露神经过程中的分离、牵拉神经等操作本身就是对神经的一种损伤，甲状腺手术喉返神经损伤的原因绝大多数是因术中过度牵拉，术后水肿、血肿压迫所致，而因术中误切误扎神经干引起永久性麻痹决大多数是喉返神经存在有严重解剖移位。经显露喉返神经的患者术后都或轻或重的喉返神经损伤的表现，但术后恢复时间一般比较短。再有另一种喉返神经损伤与手术操作有关的情况是在行喉返神经显露过程中，遇到喉返神经与甲状腺下动脉夹持的复杂情况时则极易伤及小血管引起出血，造成神经显露更加困难，还可因试图钳夹止血而招致神经损伤，因此手术需耐心而细致。第三术者手术熟练程度与手术认真程度对手术的影响：如果手术不够熟练或解剖关系认识不清或手术过程不够认真仔细，都将增加喉返神经损伤的可能。

　　3.3 如何预防喉返神经损伤

　　通过上述喉返神经损伤的机制，知道神经损伤过程，我们也就可以从易损伤环节入手，避免易损因素，降低喉返神经损伤的发生率。甲状腺术式分为甲状腺全叶切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺局部或一叶切除术。甲状腺术式的选择是根据病情需要而定的，而一般不会为避免喉返神经损伤而改变。所以要防喉返神经损伤就要从其它方面入手，首先要熟练掌握甲状腺的解剖层次及喉返神经的正常走行关系以及喉返神经特殊走行的可能;第二甲状腺下动脉的结扎部位要远离甲状腺下极：鉴于喉返神经与甲状腺下动脉关系的复杂情况，在甲状腺手术中，应在距甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。第三由于喉返神经与甲状腺下动脉交叉关系比较复杂，所以在甲状腺次全切除手术(尤其二次手术)中，应稳妥显露喉返神经，喉返神经与甲状腺下动脉约在甲状腺侧叶中、下1/3交界处的后面彼此交叉，显露喉返神经的一个重要标志是环甲关节(或环甲软骨下角)，神经常在环甲关节的后方上行入喉。如果该神经不易发现，则应避开它可能隐藏的部位。手术中如若未能显露喉返神经，则应考虑喉返神经比较罕见的两种行经，特别是右侧不返行的喉返神经，勿误认为甲状腺下动脉或甲状腺中静脉而被错误地结扎。对于不必显露喉返神经的甲状腺手术，尽可能地保留甲状腺被膜后面的完整。第四术中仔细操作，显露喉返神经时处理血管与显露神经交替进行，自前向后，由浅入深，遇血管即结扎，遇神经即显露。当动脉各分支逐一离断结扎后，神经分支往往均可回落至气管食管沟水平;术中不要过度牵拉甲状腺侧叶和已分离出的神经，以防喉返神经牵拉损伤。

　　【参考文献】

　　[1] 王根本，刘裕民. 医用局部解剖学[M]. 北京：人民卫生出版社,1990： 37-38.

　　[2] 谢凯祥，刘奇华，李建强，等. 甲状腺切除术中喉返神经损伤15例分析[J]. 中国实用外科杂志，1998，18(3)： 185-186.