小骨窗显微手术治疗老年性小脑幕上高血压性脑出血的疗效观察

　　作者：文上康1，龙霄翱2 作者单位：(1.广东省吴川市人民医院神经外科，广东吴川 524500;2.广东医学院附属医院神经外科，广东湛江 524001)

　　【摘要】 目的 了解小骨窗微创手术治疗高血压脑出血的指征及疗效。方法 206例老年性小脑幕上高血压脑出血患者(GCS>7分)，随机分为治疗组(108例)和对照组(98例)。治疗组应用小骨窗(直径≤3cm)微创手术治疗，对照组应用传统骨瓣开颅手术治疗。比较两组术后7 d GCS评分、1个月GOS评分、术后再出血发生情况。结果 术后治疗组、对照组7d GCS评分分别为(13.2±1.3)、(12.2±1.5)(P<0.01)。 1个月 GOS评分为：治疗组II～III级15例，Ⅳ～V级87例;对照组II～III级30例，Ⅳ～V级59例，两组间差异有统计学意义(P<0.01);两组术后再出血分别为3例和9例(P<0.05)。结论 小骨窗微创手术适用于GCS>7分幕上高血压性脑出血患者，降低术后再出血率，改善GOS评分，提高生存质量。

　　【关键词】 高血压;脑出血;手术

　　高血压脑出血(HICH)的发病率、致残率和病死率均较高,其适合手术治疗的条件已经基本达成共识,但是最佳手术方式仍存在着很大的争议，常规开颅手术的病死率高达19.2%[1]。本文比较了小骨窗(骨窗直径≤3cm)开颅显微手术与传统(骨瓣)开颅手术治疗幕上高血压脑出血的疗效,结果报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例和分组

　　2005年1月至2009年4月吴川市人民医院高血压性脑出血患者206例，其中男126例,女80例;年龄55～85岁;有明确高血压病史(6～19 a)172例，其余34例从临床及术中排除其他脑血管病变而考虑高血压脑出血;活动状态下发病166例;外科治疗时间为发病后6～24 h。临床表现包括头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等,收缩压243.5～152.6 mmHg， GCS评分8～12分。所有病例均行头颅CT检查明确出血部位，血肿全部于幕上，量25～80mL。所有患者均排除由脑动脉瘤或动静脉畸形引起以及由脑外伤或肿瘤卒中所致出血;无脑干出血及心、肺、肾和血液系统等严重疾病,无脑疝征象。206例随机分为治疗组(108例)和对照组(98例)。两组患者的临床资料差异无统计学意义，详见表1。表1 两组患者临床资料的比较

　　1.2 治疗方法

　　患者经CT确诊后接受气管插管全麻。治疗组采用小骨窗显微手术清除血肿：按CT定位于血肿最厚处作纵直切口(避开血管及重要功能区)，长约5 cm,开骨窗直径2.5～3.0 cm,星形剪开硬脑膜,用脑穿针穿刺定位证实后,切开长约1.5 cm 脑皮层,在显微镜直视下进入血肿腔,用内径为2 mm微型吸引器分块吸出血肿,如血块较韧则用显微瘤钳钳碎后再分块吸除，血肿清除后以小输出功率电凝对活动性出血点进行止血,并以生理盐水反复冲洗,确定无活动性出血后,残腔暴露的脑组织表面贴附网状止血纱块,血肿腔内均留置引流管。对照组采用传统开颅手术清除血肿：选额颞顶问号弧形或马蹄型切口,骨窗范围约8 cm×8 cm,先在硬脑膜距血肿最浅处切开一小孔,用穿刺针穿刺血肿,放出血肿液态部分,减低颅内压后,然后马蹄形剪开硬脑膜,远离功能区切开直径2～3 cm脑皮质直达血肿腔,对血肿由浅而深进行清除，血肿吸除后用电凝及明胶海绵压迫止血，残腔留置14号硅胶引流管后, 缝合硬脑膜，置回骨瓣。

　　1.3 疗效观察

　　疗效观察采用GCS和GOS评分。观察两组术后7d GCS评分、1个月 GOS评分(I级死亡，II～III级为预后不良，Ⅳ～V级为预后良好)、术后再出血发生情况。

　　1.4 统计学处理

　　采用t检验、卡方检验、秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　术后治疗组、对照组7d GCS评分分别为(13.2±1.3)、(12.2±1.5)(P<0.01)。 1个月 GOS评分为：治疗组II～III级15例，Ⅳ～V级87例;对照组II～III级30例，Ⅳ～V级59例，两组间差异有统计学意义(P<0.01);两组术后再出血分别为3例和9例(P<0.05)。详见表2。表2 两组治疗第7d GCS评分、1个月GOS评分与术后再出血情况的比较

　　3 讨论

　　HICH是在高血压的情况下发生的脑实质内出血,已成为危害人类健康的常见病、多发病。HICH发病急,病情重，病死率高(40%～50%),致残率也高(占生存者的50%～85%),致残和致死亡原因主要为急性血肿的颅内占位压迫及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。

　　HICH患者脑动脉末梢上有许多粟粒状微动脉瘤,这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血,这是目前公认的HICH最可能的病因。研究表明,脑出血后不仅直接造成原发性神经损伤,还会引起血肿周围区域脑血流下降和脑灌注压降低,最终导致缺血性神经元损伤和血肿周围脑水肿[3]。这种继发性缺血性损伤不单是血肿的机械压迫所致,也与出血后局部生化反应有关。业已证实,凝血酶、血红蛋白、白细胞和多种细胞因子均可引起血肿周围组织水肿[4]。HICH常在发病后10～30 min就形成血肿的最大范围。6～7h后,由于血肿急性占位挤压及血流分解产物对周围脑组织的损害,使血肿周围的正常脑组织变性、坏死,血管周围出血,海绵样变性及组织水肿等病理改变[5]。24～48 h脑水肿达到高峰,脑疝常发生在此期。应用小骨窗显微手术开颅即基于上述理论基础，尽早于6～24h清除脑内血肿,解除血肿对周围脑组织的压迫,使被挤压移位的部分脑组织及时复位,改善局部血液循环,同时清除毒性物质，避免血肿分解产物进一步加重脑损害，使继发性脑水肿、 脑缺氧减轻,颅内压降低,明显降低死亡率并提高生存质量[5]。本文应用小骨窗显微手术治疗高血压脑出血，术后7d GCS评分、1个月 GOS评分、术后再出血发生率等指标均优于对照组。

　　小骨窗显微手术治疗老年性小脑幕上高血压性脑出血的疗效观察本文小骨窗显微开颅手术组GOS明显优于常规骨瓣开颅弃骨瓣减压组，可能因为所选病例GCS评分均大于7分，且患者多为老年人,有脑萎缩,血肿清除后脑压便自然下降,结合应用脱水剂，一般能控制颅内高压。其有如下优点:(1)手术迅速, 创伤小。因切口小、骨窗小，手术入路操作简单,而能快速到达血肿内，从而较快解除脑受压迫所致损害。(2)血肿清除彻底。由于显微镜直视下操作照明充分,术野清晰,同时可调整不同的角度，可全面清除血肿,采用较小的入路又彻底清除血肿，血肿清除率不亚于骨瓣开颅手术。(3)止血彻底。由于手术入路小，又在显微镜直视下止血, 镜下观察血管清晰，止血准确，避免对周围血管盲目电凝误伤,从而保护周围重要血管,大大减少术区术后再出血、脑梗死的发生。(4)周围脑组织损伤小。由于小切口小骨窗入路直接到达血肿而不暴露和损伤周围脑组织,减少脑组织的牵拉，最大程度地减轻周围脑组织损害。而传统的开颅术血肿清除虽然彻底,但对脑组织牵拉重、创伤大,术后易再出血或脑水肿。

　　通过本文的实践，我们认为，对GCS>7分的HICH，应用小骨窗显微开颅手术是安全有效的。

　　【参考文献】

　　[1] Woo D,Haverbusch M, Sekar P, et al. Effect of untreated hypertension on Hemorrhagic stroke[J]. Stroke, 2004，35(7):17031708.

　　[2] 余鹏飞,张方成. 超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血[J]. 中国临床神经外科杂志, 2009, 14(4):239240.

　　[3] Fernandes H M, Gregson B, Siddique S, et al. Surgery in intracerebral hemorrhage: the uncertainty continues[J].Stroke,2000, 31(10):25112516.

　　[4] 刘培英. 外科治疗高血压脑出血临床体会[J]. 中华神经外科杂志, 2002,18(3):177.

　　[5] 丁文锋,徐向飞.超早期幕上高血压脑出血的诊疗体会[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2008, 7(5)：466467.