癌症顽痛丘脑毁损止痛手术的并发症分析
发表时间：2010-06-07 浏览次数：453次
作者：项永生 陈善成 刘灵慧 作者单位：暨南大学附属第一医院神经外科， 广东 广州 510630
【摘要】 目的 探讨癌症顽痛丘脑毁损止痛手术的并发症和防治措施。 方法 对56例癌症顽痛病人行丘脑中央中核毁损止痛手术，对其术后发生的并发症进行回顾性分析。 结果 本组发生并发症20例，其中非特异性5例：颅内出血4例，肺部感染1例;特异性15例：嗜睡4例，偏瘫3例，尿失禁3例，构音障碍2例，动眼神经麻痹1例，感觉异常1例，呃逆1例。颅内大出血1例及肺部感染1例病人死亡，余并发症经止血、脱水、激素等治疗大多恢复。 结论 对癌症顽痛病人施行丘脑毁损手术应严格掌握手术适应证，个体化设计靶点，实行精细的手术操作，以减少并发症的发生。
【关键词】 肿瘤 疼痛，顽固性 立体定位技术 手术后并发症 丘脑中央核
采用立体定向技术行丘脑中央中核毁损控制肿瘤顽痛是一种简单、创伤小、疗效可靠的止痛手术[1，2]，但并发症会影响手术效果，甚至造成死亡。自2000年1月~2005年5月，我们采用该手术治疗了56例癌症顽痛病人，现对其并发症分析如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男32例，女24例;年龄35~88岁，平均57岁。肺癌20例，鼻咽癌8例，肝癌8例，结肠癌5例，骨癌7例，胰头癌2例，肾癌2例，胃癌4例。均长期服用强麻醉镇痛药，其中11例已成瘾，但疼痛仍不能控制。
1.2 手术方法和步骤 安装脑立体定向仪 (ASA-602S) 框架后行头部CT扫描，计算丘脑中央中核的三维立体坐标：x = ± 8 mm，y = -8 mm，z = 0 mm。局麻下行双侧中央中核毁损。在眉间上12 cm、左右旁开3 cm处作头皮切口，钻骨孔，切开硬膜。将直径1.8 mm、长度4 mm尖端裸露的电极送入靶点后，先行45 ℃、30 s的可逆性毁损实验，如无明显并发症，逐渐升温至70~75 ℃，持续90 s。全程严密观察病人的神志、肢体活动情况和生命体征，询问病人主观感觉，取得满意的止痛效果后中止手术，否则适当调整或扩大毁损靶点。
2 结 果
术后均立即止痛，其中20例术后发生并发症。我们将并发症分为两类：①非特异性并发症，即任何脑部手术均可能发生的并发症;本组5例，其中颅内出血4例，肺部感染1例。②特异性并发症，即与靶点毁损有关的，造成靶点周围重要结构损伤、神经功能障碍的并发症;本组15例，其中嗜睡4例，偏瘫3例，尿失禁3例，构音障碍2例，动眼神经麻痹、感觉异常、呃逆各1例。术后予以止血、脱水、抗炎、神经营养药物等对症治疗。共2例病人因并发症死亡，其中1例肝癌病人毁损靶点大出血致昏迷，家属放弃治疗后死亡;1例肺癌病人术前因肺不张肺功能差，术后并发肺部感染，5 d后死亡。毁损靶点小血肿3例病人经对症治疗后血肿吸收。特异性并发症经对症治疗大多在2周内恢复。生存病例均在3个月内随访，其中1例遗留偏瘫1例，动眼神经麻痹1例，感觉异常1例。
3 讨 论
脑内核团毁损已用于治疗肿瘤顽痛和其他原因引起的中枢性疼痛，成为疼痛外科治疗的主要方法之一。理想的止痛手术应具有良好和持久的止痛效果且无并发症。初期，我们针对所有的癌痛病人均采取手术止痛，结果并发症的发生率较高，其中2例死亡。分析原因，除与手术操作技术的熟练程度有关外，主要还与病人的选择有关。本组2例死亡病例中，1例肺癌病人术前已出现肺不胀，肺功能极差;另1例肝癌广泛转移病人，术前已出现严重黄疸和腹水。这说明对术前机体功能已极度衰竭，预计生存时间短的病人来说，出现严重并发症的可能性较高，癌痛手术价值小。因此，我们认为手术适应证应为：经非手术治疗效果不佳，且能生存数月以上的肿瘤顽痛病人;排除心理或其他因素造成的疼痛。除严格掌握适应证外，术前对病人的处理也很重要。晚期肿瘤病人大多出现恶液质，身体条件差，部分病人合并高血压、冠心病、糖尿病及凝血功能障碍等，术前可予以针对性治疗，适当补充静脉营养，以提高病人对手术的耐受力。同时，手术在局麻下进行，大多数癌痛病人均有不同程度的焦虑、抑郁等精神障碍，因此术前除给予镇静药物外，还必须对病人进行心理辅导，以取得病人的理解和配合，使手术顺利进行。这对减少并发症的发生十分重要。
本组非特异性并发症的发生相对较少，但却最危险。以毁损靶点出血最多见，发生原因可能为：①毁损电极穿刺时损伤血管。本组1例因术中精神紧张、躁动不合作，以致术者进针过快、动作过大而造成颅内出血。②毁损电极反复使用多次后，其前部容易结痂并与底部小血管黏连，上提电极时容易造成出血。③射频热凝温度过高和时间过长。为减少颅内出血的发生，术前应做好病人的心理辅导工作，争取病人的配合;进针时缓慢轻轻捻动电极，速度和力量要均匀，遇到较明显阻力时可适当上提电极，再缓慢捻动进针，这样可使针尖避开血管或将其推开;毁损完成后不要急于将电极拔除，估计靶点周围温度下降后，再缓慢捻动电极退针;如发现电极针尖容易与脑组织黏连，应及时更换射频电极。
本组特异性并发症的发生率较高，这与刺激靶点及其邻近结构 (视束、内囊、腹尾核、腹外侧核等) 损伤有关。如为直接损伤，并发症多为永久性;如为水肿累及，则多属短暂性，经脱水和激素等治疗后可恢复，本组大多为此型。特异并发症主要由靶点偏移造成，其影响因素包括：①病人体位的变化。②定向仪头架的变形。③病人的个体差异[3]。④穿刺时打开了蛛网膜下腔，致脑脊液丢失，脑组织移位。⑤毁损温度过高、时间过长，造成毁损灶过大而损伤靶点周围的结构。本组3例病人术中第1次毁损效果不佳，因此扩大了毁损靶点和延长了毁损时间，术后遗留偏瘫1例，动眼神经麻痹1例，不可逆性感觉异常1例。热效应还可能影响下视丘、脑干等重要结构而产生呃逆、精神障碍等症状。为此，我们在术前根据每个病人CT影像的实际情况，对靶点坐标参数进行了适当的调整，做到参数个体化;同时在术中采用“蛛网膜下腔封闭技术”[4]以减少术中脑脊液的丢失;并注意控制毁损的温度和时间，尽量避免反复多次的同部位毁损，取得了较满意的手术效果。
立体定向丘脑毁损治疗肿瘤顽痛具有创伤小、费用低的优点，但并发症的发生会增加病人的痛苦和经济负担，可影响手术效果，甚至危及病人生命。因此，只有术前精心准备，严格掌握适应证，个体化设计手术方案和实行认真细致的手术，才能最大限度地减少并发症的发生，提高手术效果，提高病人的生存质量。
【参考文献】
[1] 荆国杰, 杨魁元, 张学军, 等. 脑立体定向毁损中央中核、杏仁核治疗癌性顽痛 [J]. 中山医科大学学报, 2002; 23(2): 143-144, 147.
[2] 刘灵慧, 陈善成, 杜天明, 等. 立体定向丘脑中央中核毁损控制癌症顽痛 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2002; 15(2): 93-94.
[3] 张国君, 张宇清, 李勇杰. 帕金森病定向毁损术疗效不佳病例原因分析: 3年以上随访 [J]. 中国临床康复, 2004; 8(22): 4431-4433.
[4] 张宝国, 高国栋, 王学廉, 等. 立体定向术中蛛网膜孔封闭261例观察 [J]. 中国神经精神疾病杂志, 1999; 25(5): 311- 322.
