外伤性进展性颅内血肿的观察与对策
发表时间：2010-06-09 浏览次数：457次
作者：黄全，黄健聪，杨建茹 作者单位：519070广东 珠海，珠海市香洲区人民医院神经外科
【摘要】回顾性分析52例外伤性进展性颅内血肿的临床资料，认为早期应用甘露醇、伴有脑挫伤的小血肿、不规则脑内血肿、高血糖等均可引起血肿增大。通过意识状态观察、动态复查CT、颅内压监护能早期明确诊断。
【关键词】 颅脑损伤;颅内血肿;CT;颅内压
我科2005年1月～2008年12月收治外伤性进展性颅内血肿52例，现对其特点和诊治进行探讨。
临床资料
1 一般资料
本组52例，男性34例，女性18例;年龄7～69岁，平均32.9岁。致伤原因：道路交通伤24例，坠落伤14例，打击伤10例，摔伤4例。着力部位：额部和颞部各14例，颞顶部10例，额颞部8例，顶枕部6例。伴发有脑挫伤26例，颅骨骨折25例，蛛网膜下腔出血18例。头颅CT扫描：伤后1～6小时首次CT：出血量﹤10ml 15例，11～20ml 28例，21～30ml 9例。第2次扫描血肿量均增大，其中﹥30ml 43例。血肿部位：硬膜外23例，硬膜下15例，脑内14例。就诊时GCS评分：3～8分10例，9～12分25例，13～15分17例，平均12.09分。复查CT时GCS评分：3～8分23例，9～12分20例，13～15分9例，平均9.15分。入院时血糖4.08～6.96mmol/L 13例，7.05～20.39mmol/L 39例，平均血糖8.3mmol/L。
2 治疗方法
手术治疗42例，保守治疗10例。有进行性意识障碍、血肿量逐渐增加、出现较明显中线移位的行骨辦开颅。血肿量在30ml左右，CT显示血肿密度较低者，做锥颅引流术，再用尿激酶3万U注入血肿腔，夹管4小时后开放，每天1次，连续2～3天，血肿基本引流干净。病情稳定、GCS评分>12分者只行保守治疗。
3 结果
按GOS预后分级，恢复良好37例，中度残疾6例，严重残疾4例，死亡5例。
讨论
有学者认为进展性颅内血肿量增加33%为血肿增大[1]。笔者认为只要血肿量增加造成脑受压或者原有压迫加重，都应该视之血肿增大。
1 血肿增大的相关因素
血肿增大因素有：(1)早期应用甘露醇进行降压;(2)血肿增大发生率与伤后首次CT检查时间和复查时间有关[2];(3)脑挫伤伴点状出血，由于脑挫伤使局部缺血低氧，受损血管麻痹扩张，血液从血管流出，逐渐融合扩大;(4)脑内血肿形态不规则与血肿体积扩大呈正相关[3];(5)高血糖[4];(6)血压升高。
2 观察与对策
我们认为，进展性颅内血肿要根据临床特点观察病情变化，及时采取对策，注意：(1)患者头痛加重，由清醒转为躁动，意识障碍逐渐加重，GCS评分降低，出现新的定位体征，尿失禁等都预示着颅内高压和颅内血肿的扩大。(2)对伴有脑挫伤的小血肿，其血肿增大的可能性很高。本组有数例额颞部挫伤伴小血肿，2天以内均出现血肿扩大占位情况，同时，脑挫伤和脑水肿也加重。(3)对不规则的脑内血肿，或血肿量在20ml左右，血肿扩大的可能性极大。(4)根据病情变化动态复查CT，对有脑挫伤或者血肿在20ml左右，建议伤后2、6、24、72小时各复查1次CT。(5)建议对中型以上颅脑损伤患者进行颅内压动态监护。目前，无创颅内压监护逐渐普及，因其无创性，操作方便，准确度与有创颅内压检测无明显差异。颅内压是较为敏感的指标,颅内压升高一般早于其临床表现的出现，采取颅内压动态监护在临床征象出现之前就可监测到颅内压增高，有助于早期观察到血肿增大的变化。(6)伤后及时检查血糖、血小板、凝血功能等，因其值异常也可使血肿扩大。及时补充凝血因子，给予胰岛素降血糖等治疗有助于避免部分患者血肿扩大。(7)血压升高要合理控制血压，寻找血压升高的原因，如疼痛、恶心呕吐、躁动、膀胱充盈、颅内压升高、高血压病史等均可引起血压升高，要视不同的病因进行相应的处理。(8)合理使用脱水剂，血肿<30ml者，10小时内不主张应用甘露醇。早期用脱水剂，有使血肿增大的可能。10小时之后伴有脑挫伤而血肿稳定的，可小剂量应用甘露醇。(9)当患者幕上血肿量>30ml、幕下血肿量>10ml，意识障碍加深，中线移位>0.5cm，或脑室、环池受压变形，都应该开颅行血肿清除术。
【参考文献】
[1]Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1997，28(1)：1-5.
[2]Fujii Y，Takeuck S，Tanaka R，et al.Liver dysfunction in sportaneous intracerebral hemorrhage[J].Neurosurgery，1994，35(4)：592-596.
[3]姚瑜,胡未伟,刘伟国,等.外伤性脑内血肿扩大与血肿形态不规则度的研[J].中华创伤杂志，2005,21(4):247-249.
[4]朱宏伟,王占祥,方耀春, 等.重型颅脑损伤进展性颅内血肿的相关因素及其预后分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008,7(3):265-266.
