颅脑基底静脉前段的显微解剖观察

　　作者：陈兵，丰育功，张丽云，唐万忠，李环廷 作者单位：(青岛大学医学院附属医院神经外科，山东 青岛 266003)

　　【摘要】 目的 了解基底静脉前段的显微解剖结构，以便在翼点手术入路中更好地保护。方法 取15具(30侧)尸头标本，动、静脉分别用红、蓝色乳胶灌注，在显微镜下模拟翼点手术入路，分别从手术中常用的间隙进行操作，观察基底静脉前段与手术间隙的关系。最后去除颅盖骨，在游离的脑标本上对基底静脉本干及其属支进行观察、测量，统计相关数据。结果 有4侧基底静脉前段缺如，22侧紧贴视束后行，4侧距离视束较远。基底静脉前段的长度为(7.83±1.73)mm，直径(1.73±0.78)mm;前段紧贴视束处与视交叉外侧缘的距离为(12.11±0.24)mm。大脑前静脉与大脑中深静脉汇合处距视交叉外侧缘(14.36±1.67)mm，距颈内动脉分叉处(8.13±0.98)mm，距大脑中动脉的最近距离为(7.65±0.21)mm。结论 经翼点入路对鞍区肿瘤进行手术时，熟悉基底静脉的显微解剖，可以在手术中减少其损伤，减少术中出血和术后并发症的发生。

　　【关键词】 脑静脉;显微外科手术;解剖学,局部

　　MICROANATOMY OF THE ANTERIOR SEGMENT OF BASAL VEIN

　　CHEN BING, FENG YUGONG, ZHANG LIYUN, et al

　　Department of Neurosurgery, The Afflliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 260003, China);

　　[ABSTRACT] Objective To study the microanatomy of the anterior segment of basal vein to ensure its preferable protection during pterion operative approach. Methods Fifteen cadaveric heads were taken in this study. The arteries and veins of the heads were perfused with red and blue latex, respectively, for simulating pterion approach under microscope. The spatial relationship between the anterior segment of basal vein and the operation space was examined. The cranium was then removed, the basal vein and its branches were observed and measured in the free brain. Results Four basal veins lacked of anterior segment, 22 ran closely behind the fasciculus opticus, and four were distant from the fasciculus opticus. The average length of the anterior segments of basal veins was (7.83±1.73) mm, the diameter was (1.73±0.78) mm. The distance between the anterior segment adhering to fasciculus opticus and lateral border of chiasm opticum was (12.11±0.24) mm. The distances between the confluence of anterior cerebral vein with deep middle cerebral vein and the lateral border of chiasm opticum, the crotch of ICA and MCA were (14.36±1.67) mm, (8.13±0.98) mm and (7.65±0.21) mm, respectively. Conclusion Having an intimate knowledge of microanatomy of basal vein is conducive to the decrease of damage, intraoperative bleeding, and postoperative complications for surgery of sellar tumors.

　　[KEY WORDS] cerebral vein; microsurgery; anatomy, regional

　　翼点入路是颅底显微神经外科最常用的手术入路之一,广泛应用于处理鞍区、前颅底、中颅底甚至上斜坡区域的病变[13]。目前国内外对翼点入路的动脉显微解剖研究比较深入，但对于翼点入路静脉显微解剖的研究比较少。本文主要对基底静脉前段的显微解剖进行研究，以便于在翼点手术入路中更好地保护基底静脉，减少术中出血和术后并发症。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料

　　成人尸体头颅标本15具(30侧)，由青岛大学医学院解剖学教研室提供。血液灌注材料为乳胶和乳胶专用色浆。器械包括神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械,头架,脑自动牵开器,游标卡尺(精确度0.02 mm)，Canon A2000数码相机。

　　1.2 方法

　　用温生理盐水将颈内动脉、椎动脉和颈内静脉冲洗至无血栓。经颈内静脉或直窦灌入混有蓝色染料的乳胶,经颈内动脉与椎动脉灌入混有红色染料的乳胶，并放置48 h。然后将标本固定于操作台上，分别模拟左右扩大翼点手术入路操作。操作的过程中，由于脑组织牵拉比较困难，我们切掉了颞中回以及直回。分别从手术中常用的间隙进行操作、观察，最后从眉弓至枕外隆凸连线切开头皮，锯开颅骨，仔细分离颅底，取下整个大脑。仔细分离切除部分颞叶，充分暴露基底静脉。对基底静脉及其主要属支分别进行解剖、观察，测量相关数据并拍照。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS软件进行数据处理，结果以±s表示。

　　2 结 果

　　2.1 基底静脉前段本干

　　本文30侧中，22侧基底静脉前段由大脑前静脉、纹状体下静脉、大脑中深静脉汇合而成(图1)。4侧基底静脉前段缺如(图2)，大脑前静脉、纹状体下静脉和大脑中深静脉汇合后流入蝶顶窦; 2侧由纹状体下静脉和大脑中深静脉汇合而成，大脑前静脉缺如(图3);2侧由大脑前静脉和大脑中深静脉汇合而成，纹状体下静脉缺如(图4)。汇合处(非大脑前静脉缺如型，以大脑前静脉和大脑中深静脉汇合点为准;大脑前静脉缺如型，以纹状体下静脉和大脑中深静脉汇合处为准)在视交叉的外侧，距离视交叉的距离(14.36±1.67)mm。大多数汇合成基底静脉后向内侧行走，然后紧贴视束以弧形向后外行走，进入环池。基底静脉前段长度(7.83±1.73)mm、直径(1.73±0.78)mm。

　　2.2 基底静脉前段的属支

　　2.2.1 大脑前静脉

　　在大脑半球的内侧面与大脑前动脉伴行，向前绕胼胝体嘴到脑底，直径为(0.54±0.14)mm。大脑前静脉收集胼胝体前部、扣带回前部、额叶眶面等部的静脉血。部分标本有前交通静脉，使左右大脑前静脉连为一体，大脑前静脉位于大脑前动脉第一段(A1)上方。大脑前静脉还有小的属支如嗅静脉等。

　　2.2.2 大脑中深静脉

　　主要属支有岛叶后静脉、岛叶中央沟静脉、岛叶前中央沟静脉、岛叶前静脉和丘纹下静脉，直径为(1.00±0.35)mm，位于大脑外侧裂的深部，导出岛叶皮质及部分岛盖的血液，向下到前穿质附近接受丘脑纹状体下静脉后，与大脑前静脉合成基底静脉。大脑中深静脉绝大多数为单干，为基底静脉的重要属支。绝大多数大脑中深静脉注入基底静脉，有部分标本大脑中深静脉注入海绵窦和蝶顶窦。丘纹下静脉比较细小，多为3～5支，从前穿质浅出后注入邻近的静脉，主要是大脑中深静脉，部分注入基底静脉。大脑中深静脉位于大脑中动脉后上方。

　　2.3 基底静脉前段与视神经和相邻动脉的关系

　　以大脑前静脉和大脑中深静脉的汇合处以及和视束相交处为标志，测量两点与视神经和动脉的关系。结果显示，大脑前静脉和大脑中深静脉汇合处与视交叉外侧缘的距离为(14.36±1.67)mm，到颈内动脉分叉处的距离为(8.13±0.98)mm，到大脑中动脉的最近距离为(7.65±0.21)mm。紧贴视束处与视交叉外侧缘的距离为(12.11±0.24)mm。

　　3 讨 论

　　RHOTON等[4]研究认为，单条静脉损伤很少引起静脉血栓、出血、水肿和神经缺损，这主要归因于静脉间的广泛吻合。但在传统神经外科手术和血管内操作中，动脉结构和静脉结构都应该保存[56]。YASARGIL[7]建议在解剖中尽量保留弱小的血管结构。丰育功等[8]认为，在与大脑外侧裂相关手术中，熟练掌握吻合静脉的显微解剖对判断术中静脉损伤所引起的术后并发症非常重要，对术野中遇到的静脉要尽可能保留。近年来的研究表明，神经外科手术中切断了引流的桥静脉，可在术后数小时引起脑静脉血栓形成，进而引起脑水肿和脑实质损害。

　　基底静脉又称为Rosenthal静脉，是大脑深静脉的一支。基底静脉通常在前穿质下面、视交叉外侧起始，此点恰位于颈内动脉分为大脑前、大脑中动脉的下方，大多数由大脑前静脉和大脑中深静脉汇合而成(有特殊类型已在文中描述)，汇合后行向后内，经脚间窝外侧，在环池内，绕大脑脚向后上行，通过内外膝状体之间汇入大脑大静脉或大脑内静脉。基底静脉全程可分为3段：由前穿质至大脑脚前面为前段，绕大脑脚到中脑外侧沟为中段，由中脑外侧沟到注入大脑大静脉为后段。基底静脉三段间可不延续而彼此分割，这样，前段可经蝶顶窦注入海绵窦，中段可经中脑外侧静脉注入岩上窦。基底静脉主要收集嗅区、眶面、视交叉、视束、岛叶、颞叶深豆纹区、丘脑、上丘脑、下丘脑视前区等部的静脉血。

　　本文主要对基底静脉的前段进行了观察和测量，结果显示，基底静脉一般由大脑前静脉和大脑中深静脉以锐角合成，30侧标本22侧以锐角合成在视束的外侧向后走行;有4侧未与视束紧贴，而是有一定的距离。本文同时测量了基底静脉前段紧贴视束处与视交叉外缘的距离。同时，观察了基底静脉前段与颈内动脉和大脑前动脉A1段的关系。

　　翼点入路又称为“筋膜间翼点开颅”或“额颞蝶入路”。该入路的特点是利用外侧裂作为自然解剖间隙, 以对脑组织的最小牵拉而能对鞍区等广泛颅底病变进行探查,它是开展颅底外科最常用的入路之一。比较常用的有4个手术间隙：间隙Ⅰ，即视交叉前间隙，此间隙呈三角形, 由左右两侧视神经内侧缘和蝶骨平台后缘组成;间隙Ⅱ， 即视神经颈内动脉(ICA)三角;间隙Ⅲ， 即ICA小脑幕三角;间隙Ⅳ，即打开终板所得的间隙。

　　3.1 基底静脉前段与间隙Ⅰ的关系

　　间隙Ⅰ由两侧的视神经内侧缘、视交叉前缘和蝶骨平台后缘构成，呈三角形。其内主要结构为视神经和视交叉,深面为鞍隔,垂体柄通过鞍隔裂孔向下与垂体体部相连。接近前床突处,位于视神经下方的ICA从内侧壁发出数支垂体上动脉,向后上方走行,终止于垂体柄、垂体前叶、视神经和视交叉的下面。鞍隔孔内有垂体柄及供应垂体前叶的垂体上动脉通过。间隙Ⅰ在处理鞍内的病变非常常用。

　　我们从间隙Ⅰ进行操作，在操作的过程中未发现重要的静脉。把颅脑取下来之后观察发现，部分标本在视交叉的上面有大脑前静脉和前交通静脉，部分标本没有，认为可能由于灌注的原因或本来就缺如。大脑前静脉和前交通静脉位于视束的上面而且距离视交叉的后缘较远。因此，我们认为只要仔细操作，不会损伤大脑前静脉和前交通静脉，从视交叉前间隙切除鞍区病变时，一般不会损伤重要的静脉，从视交叉前间隙操作比较安全。

　　3.2 基底静脉前段与间隙Ⅱ的关系

　　间隙Ⅱ由视神经与视束外缘、ICA内侧缘和大脑前动脉A1段前缘组成,呈三角形。该间隙主要结构为颈动脉池及池内的ICA 及其从内侧壁发出的前穿支动脉。ICA 床突段发出眼动脉、垂体上动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉,ICA 在前穿质下面分叉为大脑中动脉和大脑前动脉。术中扩大间隙Ⅱ,可见深面的基底动脉分叉和大脑后动脉及小脑上动脉,还有在后二者之间走行的动眼神经。ICA 床突上段至分叉处有3 个恒定的大分支,即眼动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉。

　　我们观察到，大脑前静脉大多数情况下位于大脑前动脉的上方，同时还有大脑前动脉的分支与大脑前静脉相交。大脑前动脉与大脑前静脉距离较近。在翼点入路的操作过程中，应当轻柔牵拉大脑前动脉，以减少对大脑前静脉及大脑前动脉小分支的牵拉，预防出血。同时我们还观察到，基底静脉大多数由大脑前静脉和大脑中深静脉汇合后内行，然后紧贴视束后行。因此，在视束外侧缘操作时应当注意，以防损伤基底静脉，引起出血。

　　3.3 基底静脉前段与间隙Ⅲ的关系

　　间隙Ⅲ由ICA 床突上段外侧缘、小脑幕游离缘及颞极基底部前内侧缘组成。间隙内主要结构有ICA、后交通动脉、脉络膜前动脉及各自的穿支,还有位于ICA外侧的动眼神经。后交通动脉起自ICA 后外壁向后外侧走行,止于大脑后动脉,分支动脉起源于后交通动脉的上壁、内侧并向上向后行走,其中最大、最恒定的穿支称乳头体前动脉。脉络膜前动脉由ICA 床突上段后壁发出,在ICA 之下向后走行,沿途发出许多细小分支供应相邻结构,分布于沟回、基底核、颞角的脉络丛。脉络膜前动脉起始处直径变异较大,管径随动脉的行程而逐渐变细。

　　对于鞍旁肿瘤常常要用到第三间隙即间隙Ⅲ。从第三间隙操作时，应当仔细操作，以防损伤基底静脉。本文观察显示，大多数基底静脉的起始点(大脑前静脉和大脑中深静脉的汇合处)恰位于颈内动脉的分叉处、视交叉的外侧。基底静脉前段位于颞叶的上方，被颞叶覆盖，因此从间隙Ⅲ操作牵拉颞叶时，动作应当轻柔，以免损伤基底静脉。

　　3.4 基底静脉前段与间隙Ⅳ的关系

　　间隙Ⅳ由视交叉后缘、终板后缘和两侧视束内侧缘构成。其前上方为两侧大脑前动脉、前交通动脉、Heubner 回返动脉和它们发出的穿支。大脑前动脉自ICA 分叉处发出后,向内前方走行,在终板前上方通过前交通动脉与对侧大脑前动脉沟通,并急转向前上方走行。在前交通动脉上方,大脑前动脉A2段前外壁发出Heubner 回返动脉,与A1段平行,向外侧走行,经前穿支进入脑实质。A1段、A2段起始部、前交通动脉、Heubner 回返动脉水平向后发出细小穿支分布于胼胝体、基底核区、下丘脑及额叶脑组织。

　　本实验过程中未打开终板，只是取下颅脑之后进行了观察，发现从间隙Ⅳ操作会损伤大脑前静脉以及其他小的静脉。由于这些静脉管径非常细，损伤应该不会引起严重后果，但是如果有条件术中尽量保留。

　　综上所述，基底静脉前段主要收集嗅区、眶面、视交叉、视束、岛叶的血液，是额底前面主要的回流静脉。熟悉基底静脉前段的显微解剖，了解其与颈内动脉和视交叉的关系，在翼点入路处理鞍区病变的过程中可以对其进行更好地保护，以减少术中出血和术后并发症。

　　【参考文献】

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　　[7]YASARGIL M G. Microsurgical anatomy of the basal cisterns and vessels of the brain:diagnostic studies,general operative techniques and pathological considerations of the intracranial aneurysms[M]. New York:ThiemeStratton lnc, 1984:165168.

　　[8]丰育功,单涛,孙虎. 大脑浅静脉吻合静脉的显微解剖及临床应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2007,43(4):320321.