立体定向下核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症
发表时间：2009-06-30 浏览次数：704次
作者：陈永新,孙伯民,占世坤
作者单位：中国人民解放军第85医院神经外科， 上海 200052
【摘要】 目的 探讨MRI定位下核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症的疗效。 方法 应用MRI定位下射频热凝核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症49例，其中30例行双侧内囊前肢毁损术，13例行双侧扣带回加双侧内囊前肢毁损术， 6例行右侧伏隔核脑深部电刺激术加对侧内囊前肢毁损术。手术前后应用YALE-BROWN强迫症状量表、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表对手术效果进行评价。 结果 术后6个月均获随访，其中临床痊愈28例，显著改善9例，轻度改善7例，无明显变化5例。22例术后早期出现一过性并发症，均在术后2周内恢复。术后焦虑，强迫，抑郁症状量表分数均明显下降 （P ＜0.01）。 结论 MRI定位下核团毁损术及脑深部电刺激术治疗难治性强迫症有显著疗效，并发症较轻，可以显著改善病人强迫、焦虑、抑郁症状。
【关键词】 强迫性障碍； 立体定向技术； 脑深部电刺激术
Clinical effect of stereotactic nucleus lesioning and deep brain stimulation for
refractory obsessive-compulsive disorder
CHEN Yongxin1, SUN Bomin2, ZHAN Shikun2, et al.
1. Department of Neurosurgery, the 85th Hospital of PLA, Shanghai 200052, China; 2. Department of Neurosurgery,
Ruijin Hospital, Shanghai 200025, China
Abstract: Objective To study the clinical effect of stereotactic nucleus lesioning and deep brain stimulation for refractory obsessive-compulsive disorder. Methods Forty-nine patients with refractory obsessive-compulsive disorder underwent MRI-guided stereotactic nucleus lesioning and deep brain stimulation. Thirty of them were treated by bilateral anterior capsulotomy, 13 by bilateral anterior cingulotomy and bilateral anterior capsulotomy and 6 by right side nucleus accumbens deep brain stimulation with left side anterior capsulotomy. Pre- and post- operative Yale-Brown obsessive-compulsive rating scale, Hamilton depression rating scale, and Hamilton anxiety rating scale were used by psychiatrists for evaluating the surgical effect. Results At follow-up of 6 months after operation, obsessive-compulsive disorder symptoms disappeared in 28 cases, significant improvement of the symptoms was seen in 9, improvement in 7 and no significant change in 5. There were mild post-operative complications in 22 cases, and all recovered within 2 weeks. Psychiatric evaluations by the rating scales demonstrated there were significant decreases in above scale scores for anxiety, compulsion and depressive symptoms (P ＜0.01). Conclusion MRI-guided stereotactic nucleus lesioning and deep brain stimulation are significantly effective in reducing anxiety, anxiety and depressive symptoms of refractory obsessive-compulsive disorder, with less complications.
Key words: obsessive-compulsive disorder; stereotaxic techniques; deep brain stimulation
强迫症 （obsessive-compulsive disorder，OCD） 是一种以反复出现的强迫观念及强迫行为为特征的神经症。文献报道，OCD的药物治疗及行为治疗疗效有限，约30%~40%病人对药物治疗及行为治疗无效，最终发展为难治性OCD[1]，近年来随着脑电生理监测技术及脑立体定向技术的发展，立体定向手术治疗难治性OCD成为有效的治疗手段。我科2002年3月~2007年4月应用MRI定位下核团毁损术及脑深部电刺激术 （deep brain stimulation， DBS） 治疗难治性OCD，完成6个月以上随访的病人49例，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男31例，女18例；年龄18~43岁，平均 （28.3 ± 11.2） 岁。病程4~22年，平均 （9.8 ± 4.2） 年。临床表现：单纯强迫观念16例，其中强迫性思维9例，强迫性情绪5例，强迫性回忆2例；强迫观念伴强迫行为20例，其中强迫检查8例，洗涤或回避行为5例，迟缓或仪式化动作7例；强迫症伴情感性精神障碍13例，其中合并抑郁障碍8例 （3例有明显自杀倾向），合并社交恐怖和焦虑障碍5例。病例入选标准：①经两位精神科专科医师按照CCMD-3诊断标准确症为OCD，Yale-Brown强迫症状量表 （Y-BOCS） 评定＞16分；②系统接受抗精神药物治疗及心理行为治疗2年以上且治疗无效；③术前排除其他器质性病变及手术禁忌证。
1.2 手术方法 依据精神症状的不同选择手术方式，对30例以强迫观念及强迫行为为主的病人采用双侧内囊前肢毁损术；对13例强迫症状伴有抑郁、焦虑、恐怖等情感性精神障碍症状的病人，行双侧扣带回加双侧内囊前肢毁损术；对6例曾行双侧内囊前肢毁损术，首次手术满6个月，无明显改善的顽固性难治性OCD病人，行右侧伏隔核DBS加对侧内囊前肢毁损术。均采用局部麻醉，部分病人结合静脉复合麻醉。应用MRI扫描，参考Schaltenbrand-Bailey图像坐标进行靶点定位，各手术靶点的坐标选择如下：扣带回：x = 7，y = 侧脑室前角后6~16 mm，z = 侧脑室顶上2 mm；内囊前肢：x =15 mm，y = 前后联合线 （AC-PC线） 中点前24 mm，z = 0 mm；伏隔核：x = 3 mm，y = 15~16 mm，z = 0 mm。采用Radionics公司温控热凝射频仪进行靶点毁损治疗，毁损范围为6 mm × 8 mm × 10 mm，毁损参数60 s，81℃。施行DBS的病人在植入DBS电极 （Medtronic Inc，USA） 后1周用DBS程控仪体外调整刺激参数后开机。刺激参数选择原则是达到最佳症状控制效果同时无明显不良反应。术后1~3个月需经常调整刺激参数，以后1年或数年才需再调整。
1.3 疗效评价 术前及术后6个月由精神科专科医师应用Y-BOCS量表、汉密尔顿抑郁量表 （HAMD）、汉密尔顿焦虑量表 （HAMA） 进行评价。根据术前、术后量表评分结果，可分为：临床痊愈 （临床症状完全缓解，Y-BOCS量表分数减少80%~100%），显著改善 （较少临床症状，不需治疗可正常工作及生活，Y-BOCS量表分数减少50%~80%），轻度改善 （Y-BOCS量表分数减少20%~50%），无效 （Y-BOCS量表分数减少低于20%）。
1.4 统计处理 应用SPSS13.0统计软件，数据以均值 ± 标准差表示，t检验分析手术前后Y-BOCS、HAMD、HAMA量表评分变化。
2 结 果
2.1 临床疗效 （表1） 术后6个月均获随访，其中临床痊愈28例，显著改善9例，轻度改善7例，无明显变化5例。右侧伏隔核DBS加对侧内囊前肢毁损术组中，5例病人术后症状显著改善，1例轻度改善。结果显示采用立体定向方法可显著降低病人强迫、焦虑及抑郁症状评分。5例症状无明显改善的病人仅行双侧内囊前肢毁损术，术后MRI复查，提示内囊前肢毁损灶体积偏小，需再次手术治疗。
2.2 并发症 术后出现针道周围局限性颅内血肿1例，毁损灶周围水肿2例，尿失禁5例，反复呃逆6例，过度兴奋2例，淡漠、少语4例，短暂记忆障碍2例，均在术后2周内恢复。以上并发症均出现在单纯核团毁损的病例中，右侧伏隔核DBS加对侧内囊前肢毁损术组未见明显手术并发症。
本研究以病人的主要精神症状为依据，实施个体化治疗方案，治疗结果显示：MRI定位下核团毁损术及DBS治疗难治性OCD疗效显著，手术并发症较轻，可作为药物治疗理想的替代疗法。本研究对优化及完善难治型OCD的手术治疗方案进行了积极探讨，所有病例均完成了6个月的随访，尚需进行更长时间的随访，以取得对疗效的客观、全面评价。
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