丘脑底核脑深部刺激治疗帕金森病的并发症分析和处理

　　作者：姜秀峰 周晓平 胡小吾 王来兴 曹依群 作者单位：中国人民解放军第二军医大学附属长海医院神经外科， 上海 200433

　　【摘要】 目的 总结丘脑底核 (STN) 脑深部刺激 (DBS) 治疗帕金森病 (PD) 的并发症和防治措施。 方法 对72例PD行STN-DBS治疗，术后随访3个月~5年，对发生的并发症进行分析。 结果 术后发生与手术相关的并发症：电极放置不准2例，胸部皮下积液5例，耳后导线接头处头皮破溃1例，胸部皮下感染1例;刺激相关并发症：肢体异动19例，感觉异常18例，情绪改变7例，睁眼困难3例，记忆轻度减退2例;硬件故障：脉冲发生器异常关闭2例，电池耗竭1例。全组无明显的致残性永久并发症发生。 结论 STN-DBS并发症较轻，处理得当可获得良好结果。

　　【关键词】 深部脑刺激法 帕金森病 手术后并发症

　　2000年1月~2005年1月，我们对72例帕金森病 (PD) 行脑深部电刺激 (DBS) 治疗，现对其并发症和副作用进行临床总结。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男37例，女35例;年龄37~79岁，平均 (63.7 ± 10.6) 岁。刺激靶点均为丘脑底核 (STN)，其中双侧35例，单侧37例。

　　1.2 植入电极 局麻下安装CRW-FN立体定向头架并行1.0T或1.5T MRI扫描 (Siemens)。采用图像直接定位和坐标值定位相结合的方法计算靶点坐标。局麻下双额钻孔，采用微电极 (FHC公司) 记录细胞外放电。植入刺激电极 (DBS Electrode Model 3389)。使用临时脉冲发生器刺激，观察不同电压和不同触点的刺激效果和副作用。在刺激电极固定前后应用C型臂X-线机透视，确保电极无扭曲，位置准确;或在电极植入后复查MRI，观察电极位置，同时排除脑出血等情况。

　　1.3 植入脉冲发生器 如刺激效果测试满意，无明显副作用，C型臂X-线机或MRI示电极位置准确，则在全麻下将脉冲发生器植入右胸部锁骨处皮下，皮下导线连接脉冲发生器和脑内植入电极 (一期植入)。术中无法观察效果或发现术中刺激效果不理想，则在植入刺激电极3~7 d后开启临时脉冲发生器，刺激4~14 d，待症状改善，效果明确，再于全麻下植入脉冲发生器 (分期植入)。

　　1.4 术后处理 术后采用配套体外感应式程控仪 (Medtronic N'vision Programmer 8840) 程控调节刺激参数，观察疗效、并发症和副作用。随访3个月~5年。

　　2 结 果

　　2.1 手术相关并发症 症状控制不佳者2例，MRI复查示刺激电极约深3～4 mm，分别于术后2个月和6个月再次手术，在局麻下将电极拔出3 mm，此后症状控制理想。胸部皮下积液5例，通过皮下穿刺抽液，胸部及头部加压包扎后，积液消失。术后3周胸部脉冲发生器植入处皮下感染积脓1例，取出脉冲发生器后感染消除，3个月后再次将脉冲发生器植入对侧胸部皮下。术后1年出现耳后皮下导线与刺激电极连接处头皮破溃1例，进行清创缝合后愈合。

　　2.2 刺激相关并发症 术中临时刺激 (电压1～4 V，脉宽60～90 ms，频率130～180 Hz) 测试时，出现一过性对侧肢体麻木感43例，肢体异动6例，头晕6例，恶心1例;电压在4 V以上刺激时，还可出现头晕、心慌、言语不流利、肢体抽搐、同向凝视等表现。双侧STN电极植入病人术后1～3 d出现嗜睡7例，情绪轻度激动、欣快感、言语增多、夜间多梦等7例，幻觉1例，均于1～2周减轻或消失;睁眼困难3例;术前2例智力下降病人术后智力进一步下降;肢体异动19例，感觉异常18例，均在持续刺激数分钟至数日后出现，通过降低刺激电压，减少左旋多巴剂量，再缓慢增加电压后，大多缓解。

　　2.3 植入硬件故障 本组未出现电极折断、植入物排斥反应、脉冲发生器硬件故障等情况。发生脉冲发生器异常关闭2例，1例在打开电冰箱时出现，另1例雷击时出现。1例术后45个月电池耗竭，更换脉冲发生器后症状继续控制良好。全组无明显的致残性永久并发症发生。

　　3 讨 论

　　文献报道DBS手术相关并发症有电极位置不当、感染、癫痫、皮下积液、伤口破溃及出血、偏瘫甚至死亡等[1，2]。其中出血是DBS手术面临的最大风险，占3%~5%，可能与反复微电极记录、手术经验及手术靶点选择等有关[3]。本组未发生出血、偏瘫、死亡等严重并发症，可能与以下因素有关：①严格控制适应证，筛选排除严重高血压、凝血机制障碍等全身性疾病者。②全程控制血压，采用润肠通便等围手术期处理。③锐性切开穿刺点皮质的蛛网膜和软脑膜，避免在血管较多的脑沟穿刺。④联合采用MRI图像和微电极，提高定位精度，在解剖定位准确的基础上使用电生理记录，减少微电极记录针道数。⑤轻柔旋转、缓慢插入刺激电极。电极放置不准是导致术后效果不佳的重要原因，本组2例因疗效不佳复查MRI，示电极位置过深，需再次手术调整电极;此后术中透视发现电极植入过深9根，分析可能与盖冒固定及术中脑脊液丢失有关。皮下积液、感染及头皮破溃在国外文献中均有报道[1]。分析本组5例胸部皮下积液的原因，可能为胸部皮下囊袋局部皮下渗液及脑脊液自头颅骨孔沿皮下电极引流进入胸部囊袋所致;经局部穿刺抽液，胸部及头部加压包扎后，积液即可消除。发生耳后导线接头处头皮破溃1例后，我们在耳后颅骨上用磨钻磨一骨槽，将接头嵌入固定，防止因接头滑动摩擦头皮导致头皮破溃，此后类似情况未再出现。因DBS是植入性手术，异物植入易并发感染和切口愈合不良，因此加强手术无菌观念尤其重要，文献曾有报道[4]。

　　邻近结构受到刺激产生相关的并发症，是最常遇到的问题，多数可通过调整刺激参数后获得解决，但也有少数病人的调整较困难。胡小吾等[4，5]发现同期植入双侧STN电极副作用较单侧STN植入多见，如情绪激动，语言增多和欣快感等;并认为术前有智能下降的病人，双侧STN刺激后记忆力和智能有可能进一步下降。STN刺激引起的异动往往是暂时性的，随左旋多巴用量减少和每日缓慢增加刺激电压可逐渐控制。刺激器开启时对侧肢体麻木较常见，但程度轻微而短暂。

　　电极折断等硬件故障可能与病人头颈部反复活动致电极疲劳，或与手术操作有关。植入物发生排斥反应及脉冲发生器硬件故障少见[6]。本组仅出现脉冲发生器异常关闭2例，与冰箱磁体及雷击引起瞬间电磁场触发脉冲发生器磁控开关有关。1例采用较高刺激参数的病人术后45个月电池耗竭，提示较高的刺激参数可加快电池消耗。

　　总之，STN-DBS并发症较轻，处理得当可获得良好结果，是一种相对安全的微侵袭手术。

　　【参考文献】

　　[1] Krack P， Batir A， Van Blercom N, et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease [J]. N Engl J Med, 2003; 349(20): 1925-1934.

　　[2] Binder DK, Rau GM, Starr PA. Risk factors for hemorrhage during microelectrode-guided deep brain stimulator implantation for movement disorders [J]. Neurosurgery, 2005; 56(4): 722-732.

　　[3] Lozano AM, Mahant N. Deep brain stimulation surgery for Parkinson's disease: mechanisms and consequences [J]. Parkinsonism Relat Disord, 2004; 10(Suppl 1): 49-57.

　　[4] 胡小吾, 周晓平, 姜秀峰, 等. 脑深部刺激治疗帕金森病的并发症和不良反应分析 (附63 例报告) [J]. 第二军医大学学报, 2005; 26(3): 348-349.

　　[5] 胡小吾, 周晓平, 姜秀峰, 等. 双侧丘脑底核脑深部电刺激术治疗帕金森病 (附33例报道) [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005; 10(2): 64-66.

　　[6] Alex-Mohit A, Samii A, Slimp JC, et al. Mechanical failure of the electrode wire in deep brain stimulation [J]. Parkinsonism Relat Disord, 2004; 10(3): 153-156.