双侧开颅治疗重型颅脑损伤27例分析
发表时间：2010-05-18 浏览次数：401次
作者：于小华 作者单位：314200 浙江省平湖市第一人民医院神经外科
重型颅脑损伤常具有较高的死亡率和致残率，双侧颅脑损伤尤其如此，临床上处理较为棘手，本院1998年9月至2006年8月采用双侧开颅治疗重型颅脑损伤病人共27例，取得较好疗效，现回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组27例，男19例，女8例;年龄14～65岁，平均36.6岁;交通伤17例，高处坠落伤5例，跌伤3例，钝器击伤2例;术前GCS评分3～5分11例，6～8分16例;单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大3例。
1.2 损伤类型
所有病例均行头颅CT检查确诊，损伤包括脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。
1.3 手术时机
发病3h内手术者14例，3h～3d手术者9例，3d以上手术者4例。
1.4 手术方法
27例均在全麻下连续双侧开颅手术，双侧额部的脑挫裂伤、脑内血肿多取冠状切口;双侧额颞顶部的硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿多取扩大翼点入路切口，根据脑损伤情况决定单、双侧去骨瓣减压;马蹄形切口适用于一侧单纯的硬膜外血肿，争取骨瓣复位;直切口适用于早期硬膜外血肿或病情危重不允许长时间手术者。双侧额部的脑挫裂伤，选择挫裂伤严重，血肿较大一侧先开颅;一侧硬膜外血肿，对侧硬膜下血肿或脑内血肿的病人先处理硬膜外血肿一侧。
1.4 结果
根据GOS评分, 本组27例中死亡5例，植物状态生存2例，中度残疾7例，良好13例。
2 讨论
双侧颅脑损伤受伤机理大多为减速对冲伤，多见于交通事故，伤后病情复杂多变，手术指征和手术方式难于选择，临床诊治过程中需要全面细致的分析和准备。作者认为对有手术指征应积极果断尽快手术，无手术指征的应严密观察，动态CT复查。手术指征：(1)GCS<8分，(2)颅内血肿>20ml,(3)中线移位>5mm,脑室、脑池明显受压，有较大面积脑挫裂伤的应放宽指征。对于双侧颅内血肿的手术原则应先处理硬膜外血肿侧后硬膜下血肿或脑内血肿侧，董吉荣[1]认为，颅脑损伤手术中颅内血肿的发生与压力填塞效应有关。在去除骨瓣、剪开硬脑膜、清除血肿时，压力填塞效应突然减轻或消失，颅内容物迅速移位，导致破损的血管和板障迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也因为血管内外的压力差增高而破裂出血，产生术中再出血，引起脑疝或急性脑膨出，所以术中迟发性血肿是颅脑损伤手术中发生急性脑膨出的主要原因，临床上以硬膜外血肿最为常见，其次为脑内血肿。连续双侧开颅手术可以预防和减少急性脑膨出的发生。双侧开颅，范围应足够大，不但可以取得较好的减压效果，使静脉回流通畅，减轻脑水肿，重型颅脑损伤如果继发性脑缺血、缺氧，可造成急性严重的脑水肿，从而在术中产生急性脑膨出[2]，还可以把一些术前没有发现的颅内血肿一并清除。在手术中一定要注意缓慢逐次剪开硬脑膜，避免颅内压力的突然变化，清除挫裂坏死的脑组织时，应减轻坏死脑组织的代谢产物的刺激所引起脑水肿。对于一侧瞳孔散大的双侧颅脑损伤患者宜先开瞳孔散大侧，消除严重威胁病人生命的因素;对于双侧瞳孔散大的双侧颅脑损伤患者，如果一侧为巨大的硬膜外血肿，积极手术可能取得出乎意料的效果;由于连续双侧开颅创伤大，手术时间长，对于老年患者应慎重。在临床工作中，对于双侧颅脑损伤患者，即使是单侧开颅手术也要充分考虑到对侧出血有可能增多，术后及时头颅CT复查，积极做好再次手术准备。
总之，双侧颅脑损伤患者病情复杂，正确掌握手术指征和选择手术方式是成功救治的保证，连续双侧开颅手术可以提高重型双侧颅脑损伤治疗的成功率。
【参考文献】
1 董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑伤术中急性脑膨出的原因分析和防治.中华神经外科杂志，1999，15：4～6.
2 王中波，张宝怀，急性重型颅脑损伤术中脑膨出探讨.中华临床杂志，2002，2(9)：36.
