128例高血压脑出血的外科治疗体会

　　作者：李其杰，李斌，钟晖东 作者单位：广东医学院第二附属医院神经外科， 广东湛江524003

　　【摘要】目的 总结高血压脑出血外科治疗经验。方法 回顾性总结手术治疗的高血压脑出血患者128例的临床资料。根据患者的意识状态、出血部位、出血量及全身状况采用小骨窗显微血肿清除术、微创血肿穿刺清除术、血肿清除去骨瓣减压术和侧脑室引流术。结果 综合GCS和Barthel 评分，128例中，优25例(19.5%)、良49例(38.1%)、中30例(23.4%)、差3例(2.3%)、死亡21例(16.4%)。结论 个体化选择术式及熟练操作技巧是提高治愈率及生存质量的关键，超早期微创手术能明显改善高血压脑出血患者的预后。

　　【关键词】 高血压 脑出血 外科手术

　　高血压脑出血具有发病率、病死率、致残率均高的特点，手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[1]。为总结高血压脑出血的外科治疗经验，本文对以手术治疗的128例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，现将其报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　男89例，女39例，年龄35～91岁，平均59.1岁;GCS评分：3～5分32例，6～8分61例，9～12分21例，13～15分14例，双侧瞳孔散大9例，单侧瞳孔散大15例，出血部位：基底节出血35例，丘脑出血27例，外囊出血18例，皮层出血20例，小脑出血15例，脑室内出血10例，脑干出血3侧。出血量：≤30 mL18例，31～60 mL43例，61～80 mL38例，>80 mL29例。术前评估以下项目：(1)意识状况(以GCS计分评估);(2)血量;(3)出血部位;(4)瞳孔改变。

　　1.2 手术方案

　　(1)GCS计分8分以上，无瞳孔散大，出血量<40 mL，出血部位较深可先用微创血肿穿刺抽吸术治疗，若疗效不满意，改用开颅手术。(2)GCS计分在8分以上，瞳孔无散大或仅单侧瞳孔散大，出血量>40 mL，出血较集中者采用小骨窗显微血肿清除术。(3)GCS计分在8分以下，单侧或双侧瞳孔散大，出血量>80 mL，或出血部位散在，患者状况较好，采用开颅血肿清除，去骨瓣减压术;若患者情况较差，则先行小骨窗或穿刺术。(4)若出血大部分已破入脑室或原发于脑室内出血，则行双侧脑室外引流和/或小骨窗血肿清除，或血肿穿刺术。

　　1.3 疗效评定标准

　　术后3～8个月，综合GCS与Barthel评分方法进行疗效评定：优，无明显神经功能障碍;良，生活自理，轻度神经功能障碍;中，生活不能自理，不能自行走动;差，植物生存状态;死亡。

　　1.4 结果

　　本组采用小骨窗微创手术治疗36例，微创血肿穿刺30例，开骨瓣血肿清除13例，脑室外引流31例，结合上述手术外引流18例。128例中，优25例(19.5%)，良49例(38.1%)，中30例(23.4%)，差3例(2.3%)，死亡21例(16.4%)。死亡的21例中，脑死亡18例，再出血死亡3例。将血肿周围脑组织水肿发生之前6 h内进行手术治疗定义为超早期手术，本组128例有62例接受了超早期手术，余66例以非超早期手术治疗。超早期手术患者中优良者占72.6%，非超早期手术患者中优良者44.0%，超早期与非超早期手术疗效比较详见表1。

　　表1 超早期与非超早期手术患者的疗效比较(略)

　　两组疗效比较，Hc=7.2645，P<0.01。

　　2 讨论

　　高血压脑出血的手术时机和方式直接影响患者的预后。关于手术时机的选择，大多支持在血肿周围脑组织水肿发生之前6 h内进行超早期手术治疗。有文献[2]认为6　h内手术止血困难，再出血发生率大，以6～24　h为手术最佳时机。另有文献[3]认为手术时间在3～6　h为好。研究[4]表明，高血压脑出血破裂血管的出血多在2　h内停止，血肿清除得越早继发的损害就越小，功能恢复也会更好，因此，手术最好在出血后6～24　h内进行。对条件适合的高血压脑出血患者施行早期手术，可在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除，打断恶性循环链而将脑实质损害降到最低程度，这对保证手术后神经功能恢复及抢救患者生命均具有重要作用。但是超早期手术止血困难，发生再出血的风险大。有些患者在发病6　h内易继续出血，或由于血肿抽吸易再出血，因而于对缺乏超早期手术经验的施术者，在发病后6～7　h进行手术更为稳妥。我们在显微手术中发现有少数患者在接受超早期手术时血肿腔内有广泛渗血现象，手术较难止血，这多为3　h内手术者。因此，我们主张高血压脑出血的手术时间及方式应根据病情来定，如病情稳定则尽可能将手术定在8　h左右，如病情进行性加重则应及时手术。再出血的原因除了有少部分是出血未停止外，我们还认为与血压未能有效控制和手术操作中的人为损伤等因素有关。

　　对高血压脑出血患者所采用的手术方法，已从传统的直接开颅清除血肿转向微侵袭手术方式[5]。微侵袭手术具有安全简便，对深部脑组织以及重要结构损伤小，术后恢复快，并发症少等优点，尤其适用于老年、全身状况差，不能耐受全麻及较大手术侵袭的患者。但过分强调采用某种手术方式可能会加重病情或耽误病情，因此我们认为应根据具体的病情，如意识状态、血肿量、出血部位、结合全身状况等因素来选择具体的手术方法。本组采用了多种手术方法，取得的疗效令人满意。近年广泛开展的微创血肿清除及小骨窗血肿清除术，具有创伤极小，操作简便，对脑组织损伤小，经反复冲洗，在短时间内逐步清除血肿的优点，可直视下彻底止血，能有效、彻底的减压，达到治本的目的，兼备骨瓣开颅和颅骨钻孔引流的优点，我们将其用于出血量较大、位置相对较浅的患者，但此手术对手术的技巧相对要求相对较高，而且不适用于有较广泛散在出血的患者。对血肿小于40　mL且部位深在的血肿，如果以直接手术清除，可能因手术路径中的损伤较大而加重病情。而血肿穿刺最大的优点是损伤较小，缺点是不能直视下止血，减压效果差，因此，我们将其用于血肿位置深在，出血量小于40　mL，意识状况GCS大于8分，无瞳孔改变和出血时间大于8　h的患者。血肿清除去骨瓣减压术能在术中直视下完全或次全清除血肿，有效止血，而且去骨瓣减压对缓解高颅内压有利，有利于患者度过水肿难关，但缺点是术中对脑组织牵拉、损伤较大。部分学者认为血肿量大，出现或濒临脑疝者开颅手术可能更有利于病情恢复，甚至提出：血肿量大于100　mL者原则上不考虑采用微创手术。对这种观点，我们有不同看法，我们认为对出血量较大，散在广泛的出血，估计手术后脑水肿范围较广者，应采取开颅血肿清除同时去骨瓣减压，瞳孔散大2　h以上最好采用开颅血肿清除同时去骨瓣减压手术。但对于血肿较大，又集中，单瞳孔散大时间少于2　h，估计清除血肿后有较大的空间让脑组织度过水肿关的患者，我们仍然建议采用小骨窗微创血肿清除术治疗。因此，血肿量的大小不是我们选择手术方式的唯一指标，更重要的是考虑患者能耐受哪种手术方式和哪种手术方式更有效、更安全。脑室外引流是治疗高血压脑出血破入脑室的有效、简单术式。我们体会到双脑室引流可以相互冲洗，确保引流通畅，不会引起颅内压的变化，能加速脑脊液廓清，使患者能尽早清醒，防止发生脑梗死和远期积水等。我们认为只有正确运用微创术理念[6]，依据病情，对患者选择进行个体化治疗，最大限度地恢复脑功能，减少脑损伤，才是治疗高血压脑出血的最佳手术策略。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚.神经外科学 [M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2004：869870.

　　[2] 陈维福，程远，马颖.高血压脑出血外科治疗浅析[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(3)：217218.

　　[3] 勾俊龙，毛群，刑复明，等.立体定位治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19(2)：149150.

　　[4] 韦武滕.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会[J].中国临床神经外科杂志，2004，9(5)：372373.

　　[5] 单宝昌.高血压壳核出血超早期微创清除治疗(附36例分析)[J].中华神经外科杂志，2001，17(2)：108.

　　[6] 左右，陈健良，吴耀晨.高血压脑出血小切口微创手术治疗[J].中国医师杂志，2004，6(5)：580582.