颅脑损伤后急性硬膜下血肿预后相关因素的探讨

　　作者：李季林，盛罗平，陆林其，肖 建，陈仁辉，陈雪林，陈 华，顾 泉 作者单位：(复旦大学附属中山医院青浦分院神经外科，上海 201700)

　　【摘要】 目的 探讨影响急性硬膜下血肿(ASDH)预后的相关因素。方法 回顾性总结我院2000年3月～2009年3月256例ASDH手术治疗患者术前及术后1个月临床资料，通过Logistic回归分析评价影响患者预后的相关危险因素。结果 术后神经功能恢复良好42.2%，主要影响因素为：年龄、术前瞳孔变化、术前格拉斯哥评分(GCS)、术中脑肿胀;死亡率39.8%，主要影响因素为：术前瞳孔变化、术前GCS评分、术中脑肿胀、术前低血压和低氧血症。而术前头颅CT中线偏移程度、血肿量及血肿厚度、伤后手术时间与术后预后有关，但不是主要影响因素。结论 急性硬膜下血肿患者年龄<40岁、术前GCS评分较高、术前瞳孔光反射存在、术前无低血压和低氧血症、无脑肿胀，患者功能恢复相对较好。

　　【关键词】 颅脑损伤;硬膜下血肿;脑肿胀

　　Discussion on the predictors of acute subdural hematoma following traumatic brain injury

　　LI Jilin,SHENG Luoping,LU Linqi,et al.

　　(Department of Neurosurgery，Qingpu branch of Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 201700,China)

　　Abstract： Objective To explore factors associated with prognosis in patients with acute subdural hematoma(ASDH).Methods The preoperative and postoperative data of 256 patients in our hospital who underwent surgical intervention for traumatic ASDH were reviewed.The related factors of prognosis were analyzed by using multivariate logistic regression analysis.Results Functional recovery was achieved in 42.2% of patients and the overall mortality was 39.8%.Age,pupillary abnormality,preoperative GCS score,and intraoperative acute brain swelling(ABS) were independent predictors for functional recovery.And preoperative pupillary abnormality,GCS score,and intraoperative ABS were independent predictors for mortality.Midline shift thickness,volume of hematoma,operation time following injury showed no independent association with functional recovery,although these variables were correlated with functional recovery in univariate analyses.Conclusion Functional recovery is more likely to be achieved in patients who are under 40 years old,and have preoperative reactive pupils,higher GCS score and the absence of ABS during surgery.

　　Key words:brain injury;subdural hematoma;brain swelling

　　急性硬膜下血肿(ASDH)是临床上常见的颅脑损伤，多需要手术治疗，发生率为12%～30%，死亡率为36%～79%。近年来，虽然医疗条件不断改善并有颅内压监护治疗措施，但死亡率和致残率仍居高不下。本文回顾性总结我院2000年3月～2009年3月共256名ASDH患者术前及术后1个月临床资料，并应用logistic回归对影响预后的相关因素指标进行分析。

　　资料与方法

　　1 一般资料

　　本组256例，其中男性196例，女性60例;年龄14～84岁，平均47.5岁。致伤原因：道路交通伤115例，坠落伤75例，打击伤40例，其他26例。合并硬膜外血肿95例，脑挫裂伤及脑内血肿175例，颅骨骨折130例，蛛网膜下腔出血230例。排除首次头颅CT提示硬膜外血肿需要手术患者、胸腹部合并伤患者、肝肾功能不全患者及糖尿病患者。

　　患者术后1个月按格拉斯哥预后评分(GOS评分)进行评价：GOS 1分，死亡;GOS 2分，植物状态;GOS 3分，严重残疾;GOS 4分，中度残疾;GOS 5分，恢复良好。GOS评分1～3分者为恢复不良组，4～5分者为恢复良好组。

　　2 治疗方案

　　所有患者入院后均给予完善术前检查，无禁忌证后给予手术治疗。手术方式及手术适应证及术后治疗均按照《中国颅脑损伤救治指南》执行，术后必要时给予气管切开及呼吸机的应用、积极预防和治疗各种并发症、营养支持及精心观察和护理。

　　3 统计学处理

　　应用SPSS软件对收集的资料进行统计学分析。检验方法用χ2检验、t检验、Logistic回归分析。检验标准：P<0.05为有统计学意义。

　　结 果

　　1 患者死亡、功能恢复与影响因素的组间差异影响

　　通过χ2检验和t检验统计发现以下7种因素与死亡相关：年龄、术前低血压或低氧血症、术前瞳孔变化、术前格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、头颅CT中线偏移程度、受伤后至手术时间、术中脑肿胀;以下9种因素与患者功能恢复相关：年龄、术前低血压或低氧血症、术前瞳孔变化、术前GCS评分、头颅CT中线偏移程度、头颅CT血肿厚度、头颅CT血肿量、受伤后至手术时间、术中脑肿胀。组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

　　2 患者死亡率增加的主要影响因素

　　通过Logistic回归分析，结果发现：术前瞳孔变化、术前GCS评分、术前低血压或者低氧血症和术中脑肿胀是影响患者死亡的主要因素，P<0.05，差异均有统计学意义。结果见表2。

　　3 患者功能恢复的主要影响因素

　　通过Logistic回归分析，结果发现：患者年龄、术前瞳孔变化、术前GCS评分和术中脑肿胀是影响患者功能恢复的主要因素，P<0.05，差异均有统计学意义。结果见表 3。　表1 256例急性硬膜下血肿患者死亡、功能恢复与影响因素的统计分析表2 256例急性硬膜下血肿患者的死亡情况与主要影响因素的Logistic回归分析表3 256名急性硬膜下血肿患者的功能恢复情况与影响因素的Logistic回归分析

　　讨 论

　　ASDH患者大多伴有不同程度的脑挫裂伤和皮层血管出血，病情变化快，术中、术后易出现严重脑肿胀，其死亡率、致残率均较高，死亡率高达50%～80%[1]，因此探索影响ASDH患者预后相关因素是必要的。

　　本组病例死亡率为39.8%，术后恢复良好者约占42.2%。随着年龄增加，颅脑损伤患者死亡率增高，Mosenthal等[2]研究发现在重度颅脑损伤患者中老龄患者死亡率是年轻患者病死率的2倍，年龄>65岁者死亡率高达74%。本研究也发现这种趋势，并通过Logistic多元回归分析发现年龄<40岁者术后恢复相对较好(OR=4.91，P=0.002)，可能因为高龄患者伤前常存在重要器官和系统功能的降低，而外伤更易诱发其他病理过程的发生。瞳孔变化能够反映出脑干损伤的严重程度，是评价预后的一项重要指标。许多文献报道术前双侧瞳孔散大固定患者，术后恢复良好率约为0～13%，死亡率为64%～93%;一侧瞳孔散大，术后恢复良好者约为25%～31%，死亡率约为48%～68%。本研究结果与文献一致。通过Logistic多元回归分析发现，瞳孔变化是影响ASDH术后恢复及死亡的主要影响因素。术前GCS评分也是影响ASDH预后的重要因素[3]，许多文献报道患者预后与术前GCS评分有密切关系。GCS评分3分患者，术后死亡率为90%～100%，术后恢复良好者为0～5%;GCS评分3～5分，死亡率为60%～80%，而恢复良好者约占33%～51%。本研究中发现GCS评分3～8分患者，术后恢复良好者为23.5%，死亡率为55.4%。

　　Zumkeller等[4]报道，174例ASDH患者通过CT扫描显示：出血厚度<10mm者只有10%的死亡率，当血肿厚度>18mm时死亡率>50%;中线移位>12mm者将影响患者预后，>20mm者死亡率高于50%,>30mm者死亡率高达90%。沈宏等[5]报道血肿厚度>20mm者死亡率高达50%,而中线移位>15mm者死亡率达63.1%。本研究发现中线偏移程度、血肿量多少及血肿厚度分别对患者的预后均有影响(P<0.05)，但通过多元回归分析发现这些因素并不是影响患者预后的主要因素。伤后手术时间对患者的预后有重要的影响，Bullock等[6]报道伤后手术时间越短者预后相对越好。Tian等[7]报道在伤后4小时内手术者死亡率为14.29%，恢复良好者为65.24%;6小时后手术者死亡率为40.43%，恢复良好者为30.21%。本研究发现4小时内手术比4小时后手术患者预后相对较好，提示严重ASDH有手术指征者，尽早选择手术可改善预后、降低死亡率、避免脑干继发损伤。Tian等[7]报道术中脑肿胀患者死亡率为62.16%，术中避免急性脑膨出可以明显降低患者死亡率。本研究显示术中脑肿胀者死亡率为69.7%，术后恢复良好为15.2%(OR=3.71，P=0.009)，术中脑肿胀多与弥散性脑水肿或者颅内压突然降低、脑血管过渡扩张失去收缩功能有关。术中我们可以通过过度通气降低二氧化碳分压，采用标准大骨瓣，剪开硬膜前应用甘露醇来避免颅内压突然下降过多。王勇等[8]报道重型颅脑损伤合并低血压组死亡率为79.2%，非低血压组死亡率为36.4%。潘明远等[9]报道重型脑损伤并低氧血症组77例，恢复良好及中度残疾33例(42.86%)，严重残疾及死亡44例(57.14%);重型颅脑损伤无低氧血症组199例，恢复良好及中度残疾172例(86.43%)，严重残疾及死亡27例(13.57%);差异有显著性(P<0.05)。本研究还发现术前低氧血症或低血压的患者死亡率为87.7%，(OR=5.47，P=0.000)，恢复良好患者为7.0%，术前低血压或低氧血症也是影响死亡率的主要因素。

　　综上所述，通过对256例ASDH患者术前资料及预后进行回顾性分析，发现术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前GCS评分、术前低血压及低氧分压是评价患者死亡的主要影响因素。而年龄、术中脑肿胀、术前瞳孔变化、术前GCS评分是评价患者术后功能恢复的主要影响因素。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.438-440.

　　[2]Mosenthal AC,Lavery RF,Addis M,et al.Isolated traumatic brain injury: age is an independent predictor of mortality and early outcome[J].Trauma,2002,52(5):907-911.

　　[3]赵青江,赵佩林,王洪生.急性硬膜下血肿预后因素临床分析[J].河北医学院学报,2007,24(2):59-60.

　　[4]Zumkeller M,Behrmann R,Heissler EH,et al.Computed tomographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma[J].J Neuro Surg,1996,39(4):708-713.

　　[5]沈宏,杨小锋,刘伟国,等.急性硬膜下血肿近期预后因素分析[J].中华神经外科杂志,2002,18(6):402-404.

　　[6]Bullock MR,Chesnut R,Ghajar J,et al.Surgical management of acute subdural hematomas[J].Neurosurgery,2006,58(S3):16-24.

　　[7]Tian HL,Chen SW,Xu T,et al.Risk factors related to hospital mortality in patients with isolated traumatic acute subdural hematoma: analysis of 308 patients undergone surgery[J].Chin Med,2008,121(12):1080-1084.

　　[8]王勇,徐伟,张志杰.重型颅脑外伤合并低血压276例原因及预后分析[J].南通大学学报,2007,27(5):435-436.

　　[9]潘明远,王光绿,罗大山,等.防治低氧血症在抢救重型颅脑外伤患者中的临床意义[J].淮海医药,2008,26(4):327-328.