脑室外引流并腰穿治疗自发性脑室出血
发表时间：2010-04-08 浏览次数：533次
作者：李庆堂 作者单位：473012 河南南阳，南阳市第二人民医院神经外科
【摘要】 目的 总结自发性脑室出血的治疗方法。方法 对86例自发性脑室出血进行回顾性分析治疗方法和预防并发症等。结果 本组病例除4例因脑疝合并多器官功能衰竭而死亡外，其余82例均获得了满意疗效，治愈率83.7%。结论 自发性脑室出血行脑室外引流术，术后结合腰穿和药物治疗，均获得满意疗效。
【关键词】 脑室外引流 腰穿 脑室出血
我院2000～2007年收治自发性脑室出血86例，均行脑室额角外引流术，术后结合腰穿和药物治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男48例，女38例。年龄36～78岁，平均49.3岁。46例有高血压病史3～10年，40例无高血压病史。出血后71例出现血压升高，15例血压正常。GCS评分：3～5分36例，6～8分20例，9～12分30例。脑疝形成18例，一侧肢体偏瘫3例，颈抵抗20例，单侧病理征19例，双侧病理征18例。
1.2 特殊检查 86例患者住院后均经头颅CT平扫，均确诊为自发性脑室出血。其中单侧脑室积血16例，双侧脑室积血28例，单侧脑室及Ⅲ、Ⅳ脑室积血18例，全脑室积血铸型24例。
1.3 治疗方法 29例行单侧脑室额角外引流，57例行双侧脑室额角外引流，引流管内径为3 mm硅胶管，脑室端为带侧孔的盲端，引流管外接无菌引流袋，术后引流袋高出脑室平面上15～20 cm。对于全脑室积血铸型患者或脑脊液循环不畅者，术后12～24 h行腰穿脑脊液置换术，平均1～2天腰穿放液1次，每次放出血性脑脊液30～60 ml，放液时引流管夹闭，放液次数为2～5次。根据脑室内血肿量情况，每天自脑室引流管内注入5 ml生理盐水溶解2～4万u尿激酶液，促进血肿溶液排出，每次注药后夹闭引流管2 h。复查颅脑CT根据引流液性状决定拔管时间，拔管指征：(1)脑室引流液变清或淡黄;(2)复查头颅CT示脑室内高密度影消失，Ⅲ、Ⅳ脑室及导水管通畅;(3)引流管夹闭24～48 h，临床无颅内高压和意识障碍加重症状。本组放管持续引流时间最短为4天，最长为15天，平均为7.5天。9例合并肺部感染行气管切开。
1.4 治疗结果 治愈72例，治愈率83.7%，死亡4例，死亡原因脑疝合并多器官功能衰竭，死亡率为4.7%。本组生存82例中，按照王忠诚院士脑出血后脑功能恢复ADL分级法[1]：Ⅰ级(完全恢复正常生活)66例;Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)14例;Ⅲ级(需人帮助，扶拐可走2例);无Ⅳ级(卧床，但保持意识)和Ⅴ级(植物生存状态)病例。
2 讨论
脑室出血是脑室壁及脉络丛出血，多以脉络丛血管瘤、脑室内或周边血管畸形破裂最常见，CT平扫表现为脑室外无高密度出血灶，仅见脑室内高密度影，通过CT平扫即可确诊。脑室出血出现颅高压和意识障碍，主要原因是由于血块阻塞或压迫导水管、脑室引起急性梗阻性脑积水，而不是血肿本身造成的脑实质损坏，以往经内科止血、脱水、激素等治疗，降低颅内压效果欠佳，因此本病死亡率极高，过去报道死亡率可达80%以上[2]。近年来外科治疗行脑室外引流可增加脑水肿组织和脑脊液之间的压力梯度，使脑水肿液和血肿液随着向下的压力梯度进入脑室，建立脑脊液循环旁路，通过脑室外引流被清除[3]。本组死亡4例，死亡率4.7%，死亡原因脑疝合并多器官功能衰竭，引流术使颅高压降低明显，大大降低了死亡率，提高了生存患者的生活质量。本组脑室额角外引流并结合腰穿，除了解决原发出血各脑室血肿量外，更重要的原因解除了脑脊液循环通道梗阻引起的急性脑积水。此治疗方法的优点为：(1)建立脑脊液循环旁路，迅速有效地解除脑脊液循环障碍，阻止梗阻性脑积水发生;(2)降低颅内压，保护脑功能;(3)清除脑室内出血，随着脑脊液的不断产生将血性脑脊液引流到体外，有效预防或降低脑血管痉挛发生;(4)腰穿脑脊液置换可使Ⅲ、Ⅳ脑室及导水管内积血排出，从而减轻积血对脑干的压迫，同时拔管后有利于脑脊液自身循环通畅;(5)对于血肿质硬引流困难者，通过脑室引流管可反复注入尿激酶，加速脑室血肿激化排出，缩短引流时间，降低感染率。
另外，有文献报道，脑室出血致蛛网膜下腔积血后引起脑血管痉挛发生率为20%～60%[4]，尼莫地平为钙离子拮抗剂，它选择性地作用于颅内血管，是极强的钙通道阻滞剂，可特异地与通道的有关受体结合，调节钙流入血管平滑肌，逆转血管痉挛，尼莫地平还可通过血脑屏障与脑细胞相关受体结合，有效地调节钙离子流入细胞内，增强线粒体内质网等钙的摄取和脑细胞的缺氧耐受性，使脑水肿、颅内高压与继发性脑损害减轻，从而保护脑细胞、降低致残率，因此，尼莫地平的应用也不容忽视。
本组4例脑疝合并多器官功能衰竭，笔者认为脑室血肿和积水使脑室急剧膨胀，颅高压引起脑疝压迫丘脑和脑干，使机体代谢功能紊乱，发生多器官功能衰竭，因此，应尽早进行手术，有利于阻止脑积水发生，避免脑疝形成。另外，对于昏迷程度重、时间长且合并肺部感染者，应用有效抗生素控制感染，对于消化道出血、高热等并发症也要及早预防。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，689.
2 杨瑞霞，苗绍祥.脑室和蛛网膜下腔同时导管引流治疗脑室出血.中风与神经疾病杂志，1996，1：49.
3 杜志君，吴兆一，周建.53例脑室出血的治疗.中风与神经疾病杂志，1996，6：369.
4 王明礼.实用神经科治疗手册.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1987，157.
