颈动脉内膜显微切除术疗效观察 （附24例分析）
发表时间：2010-03-15 浏览次数：519次
作者：林海峰， 孙志刚 作者单位：内蒙古民族大学附属医院神经外科， 内蒙古 通辽 028000 【摘要】 目的 探讨颈动脉内膜切除术的适应证及疗效。 方法 回顾性分析24例颈动脉狭窄的手术经验。颈动脉狭窄70%～99% 18例，30%～69% 6例。均行颈动脉内膜切除术，术后长期口服肠溶阿司匹林。 结果 术后出现舌下神经损伤1例，切口出血1例。随访1～54个月，生存率和缺血性脑卒中发生率术后2年分别为 92.3%和 0，术后4年分别为79.1%和 0。超声检查发现手术侧颈内动脉再狭窄2例，狭窄程度为50%～60%。 结论 颈动脉内膜切除术是治疗颅外颈内动脉粥样硬化性狭窄的有效方法。
【关键词】 颈动脉内膜切除术； 颈动脉狭窄； 脑缺血
1 对象与方法
1.1 一般资料 男17例，女7例；年龄43~79岁，平均64岁。临床表现为典型短暂性脑缺血发作 （TIA） 9例，发作频率5~10次/月，包括一过性对侧肢体乏力、麻木和 （或） 同侧黑朦、失语；可逆性缺血性神经功能障碍 （DIND） 8例；脑梗死7例。
1.2 影像学检查 先行颈动脉Duplex超声检查，证实粥样硬化狭窄后行DSA。颈动脉狭窄程度：中度狭窄 （30%~69%） 6例，重度狭窄 （70%~99%） 18例。
1.3 手术方法 均采用全麻，行脑电图监测，病人仰卧位，头转向手术对侧，根据术前DSA所示颈动脉分叉平面，沿胸锁乳突肌前缘取斜切口。显微镜下解剖分离颈动脉鞘并游离颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，用无创血管钳阻断颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉。切开颈总动脉远端前壁，用Potts剪向远端延长切口，剪开分叉部和近端颈内动脉前壁，直到正常处。用Ochsner或 Penfield剥离子分离斑块后取出，仔细剔除残留的斑片。用6-0缝线缝合动脉壁切口，缝线距切口缘1 mm，针距1 mm。缝合结束后，先撤除颈外动脉、颈总动脉阻断钳，约30 s后撤除颈内动脉阻断钳。用手持Doppler检查动脉通畅情况。缝合颈阔肌和皮肤切口。
1.4 服药情况 术前5 d开始口服阿司匹林325 mg，3次/d，以减少TIA和心肌缺血的发生。术后24 h内持续使用低分子右旋糖酐40 ml/h，以抑制血小板聚集。术后第1天起给予肠溶阿斯匹林50~100 mg，1次/d，长期口服。
2 结 果 （图1）
本组均于术后1个月、3个月、6个月行颈动脉Duplex超声检查和全身状况评估，以后每6个月定期随访；远期疗效采用寿命表统计法。术后出现舌下神经损伤1例，切口出血需行血肿清除术1例。本组随访1~54个月，术前临床症状均未再出现；死亡2例，其中1例术后20个月因高血压脑出血死亡，另1例术后36个月因急性心肌梗死死亡。寿命统计表显示：术后 2年生存率92.3%，4年生存率79.1%；2年和4年缺血性脑卒中发生率均为0。术后18个月和20个月，Duplex超声检查发现手术侧颈内动脉再狭窄各1例，狭窄程度为50%~60%，无临床症状，未作特殊处理。本组再狭窄发生率为8.3%。
3 讨 论
3.1 手术适应证 颈动脉狭窄可分为：轻度狭窄 （＜30%）、中度狭窄 （30%~69%）、重度狭窄 （70%~99%） 和完全闭塞。目前对手术指征尚无统一认识[1]。对有症状的颈动脉狭窄，北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术试验组 （NASCET）[2]及欧洲颈动脉外科试验组 （ECST）[3] 建议：对重度 （70%~99%） 症状性颈动脉狭窄应行颈动脉内膜切除术，中度 （30%~69%） 狭窄尚需内外科进一步治疗观察，而对轻度 （＜30%） 狭窄者应行药物治疗。无症状颈内动脉粥样硬化研究组 （ACAS）[4]建议对颈动脉狭窄达60%以上者，无论有无症状均可行手术治疗；退伍军人管理局联合研究组 （VACS）[5]建议：对狭窄50%以上者应行手术治疗。本组手术指征：DSA显示颈动脉狭窄明显，且病人有反复TIA表现。手术前后均采用DSA判断狭窄程度，DSA被认为是诊断的金标准[6]。
3.2 术中注意事项 术中脑缺血的防治：手术采用全麻，控制提高血压以保证脑灌注压，术中采用脑电图监测颈内动脉阻断后的脑电变化，如显示阻断颈外和颈总动脉1~3 min后无缺血反应，方可手术，否则放置转流管。术中脑电图出现α波明显低电压或频发4~7次中至高幅θ节律，特别是出现在头中后部的异常，均提示脑缺血，此时应提高血压10~20 mmHg，以改善颈动脉阻断后脑血流的侧支循环；同时缩短手术时间，一般限制在45 min内。本组经过术中血压调节，均能很好地耐受手术。如颈动脉分叉较高或粥样硬化斑块向颈内动脉远端延伸较远，常需切断二腹肌后腹、茎突舌骨肌和茎突下颌韧带，切断前应先确认位于二腹肌深面或下方横越颈动脉的舌下神经主干。利用手术显微镜的良好照明和适度放大，术者可更迅速、准确地找到粥样斑块与外层动脉的界面，容易发现并剔除残留的斑片，使斑块可获完全切除，并能使动脉切口缝合更精确。严格按顺序恢复颈动脉系统血流，首先恢复颈外动脉血流，其次颈总动脉血流，30 s后解除颈内动脉阻断，有助于防止脱落的微小斑块进入颅内血液系统引起脑梗死。
3.3 术后并发症及其防治 颈动脉内膜切除术后，常见并发症为脑缺血、高灌注综合征、血流动力学不稳定、脑神经功能损伤、术区血肿形成和感染等。术后围手术期的治疗十分重要，病人术后应进入ICU行全面监护，保持扩容状态，维持一定的输液量 （24 h内成人为100 ml/h），使收缩压维持在110~150 mmHg左右。术后24 h内暂时停用阿司匹林。此外，应延迟气管插管拔管时间，以防缝合的颈动脉发生破裂出血或伤口渗血压迫气管而引起窒息。
【参考文献】[1] HALLIDAY A， MANSFIELD A， MARRO J, et al. Preven- tion of disabling and fatal strokes by successful carotid en- darterectomy in patients without recent neurological symp- toms: randomized controlled tial. MRC Asymptomatic caro- tid surgery trial (ACST) collaborative group [J]. Lancet,2004, 363(9420): 1491-1502.
[2] ELIASZIW M, STREIFLER J Y, FOX A J, et al. Signifi- cance of plaque ulceration in symptomatic patients with high- grade carotid stenosis. North American Symptomatic Caro- tid Endarterectomy Trial [J]. Stroke, 1994, 25(2): 304-308.
[3] European Carorid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for sympto- matic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis [J]. Lancet , 1991, 337(8752): 1235-1243.
[4] Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Athe- rosclerosis Study. Endarterestomy for asymptomatic calotid artery stenosis [J]. JAMA, 1995, 273(18): 1421-1428.
[5] HOBSON R W 2nd, WEISS D G, FIELDS W S, et al. Effi- cacy of carotidendarterectomy for asymptomatic carotid ste- nosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group [J]. N
