85例脑动脉瘤多层螺旋CT血管造影、数字减影血管造影的诊断与治疗
发表时间：2009-06-30 浏览次数：698次
作者：李冲云,张乃崇,蔡勇,李穗
作者单位：广东省茂名市人民医院CT科；神经外科；急救中心；病案室； 广东茂名525000
【摘要】 目的 观察85例脑动脉瘤多层螺旋CT血管造影（MSCTA）诊断与治疗的临床价值。方法 对85例脑动脉瘤行MSCTA、DSA诊断与治疗。结果 85例中MSCTA共诊断出脑动脉瘤95个，DSA诊断出脑动脉瘤96个，术后确诊为脑动脉瘤96个。MSCTA漏诊1例，诊断符合率为99.0%（95/96）。43例行血管内电解可脱弹簧圈（GDC）栓塞术治疗，42例行开颅脑动脉瘤夹闭术。84例临床治愈出院，1例行开颅脑动脉瘤夹闭术者术后3d因脑水肿而死亡。结论 MSCTA是无创伤、安全、快速、简便的脑动脉瘤检查方法，以其诊断结果为依据选择治疗方案效果好，可作为颅内动脉瘤首选的检查方法。
【关键词】 体层摄影术，X线计算机；血管造影术，数字减影；颅内动脉瘤
颅内动脉瘤病常见，约占正常人群的3%～6%［1］。除少数患者出现占位效应症状外，大多数是在瘤体破裂后导致蛛网膜下腔出血前来就诊时发现，故其病死率高，因此及时、准确的早期诊断对指导开颅手术和行血管内介入治疗术至关重要。数字减影血管造影（DSA）虽是公认诊断脑动脉瘤的“金标准”，但因有创伤性，检查后约有0.07%的患者可导致永久性神经系统损害［2］，故施术者与患者均不愿接受。近年来CT血管造影（CT angiogragraph，CTA）作为一种无创伤性的检查方法引起了医学界的高度重视，特别是多层螺旋CT血管造影（MSCTA）在临床的应用使CT对脑血管的成像质量有了很大的提高，为进一步证实MSCTA诊断颅内动脉瘤的价值，本文对85例颅内动脉瘤采用MSCTA与DSA诊断与治疗做了研究，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 病例 本组85例经MSCTA诊断为脑动脉瘤时同时行DSA检查，最后行栓塞或外科手术治疗。85例中，男37例，女48例；年龄10～94岁，平均(49±2.5)岁。其中因蛛网膜下腔出血来检查者73例，因动眼神经麻痹、头晕、头痛、抽搐、呕吐等来检查者12例。MSCTA检查脑出血并蛛网膜下腔出血42例，单纯蛛网膜下腔出血31例，不同程度脑积水45例。 1.2 检查方法
1.2.1 MSCTA MSCTA检查采用美国通用电器（General Electric，GE）公司的八层面螺旋CT机Lightspeed QX/I 2.0System。全部病例都先行普通全颅平扫，然后增强连续两次螺旋薄层扫描，之后再行普通全颅扫描一次。增强螺旋薄层扫描条件120 kV，320 mA，螺距（Pitch）0.875∶1，床移动速度8.77mm/s，层厚1.25 mm，重建间距0.625mm，显示野（FOV）220 mm，矩阵512×512。使用高压注射器，经肘静脉以3.0～4.0mL/s的注射速度注射非离子型对比剂碘比乐370（碘帕醇注射液）50～70 mL。扫描范围从颈内动脉起始部至颅顶。延迟扫描时间12～25s，应根据预扫描测量造影剂高峰时间值或患者的年龄、心率、病情确定，一般50岁左右的患者延迟时间大部分在16s左右，患者每增长10岁延迟时间增加1s，每年轻10岁减少1s，心率慢、心功能不良者要适当增加1～3s。扫描结束后把薄层图像数据传送到AW 4.0工作站进行后处理。后处理技术采用容积成像（Volume Rendering，VR）为主，小心把骨质等不需要的组织影像剪切去，在工作站上旋转至各个角度观察每一条脑动脉及其分支，另外还利用最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）、表面遮盖成像（Shaded Surface Display，SSD）、多平面重建（Multiplanner Reconstraction，MPR）、曲面重建（Curved Planer Reformation，CPR）、血管仿真内窥镜（Virtual Endoscopy，VE）等观察，由3位有经验的医师（CT医师2位、颅脑外科医师1位）分析其影像学表现。
1.2.2 DSA检查 DSA检查采用美国GE公司的Advantx C臂X线机，由有经验的放射科医师和神经外科医师共同完成。常规股动脉插管行双侧颈内动脉及一侧椎动脉行全脑血管造影，每支血管摄正侧位像，必要时加摄斜位像及旋转摄像。
1.2.3 治疗 脑动脉瘤的治疗方法主要有GDC栓塞术和开颅脑动脉瘤夹闭术，具体选择何种治疗方法取决于动脉瘤的具体情况及患者和其家属的选择。 GDC栓塞术适于狭颈囊状动脉瘤，特别是开颅手术难以到达部位的血管瘤和HuntHess分级为Ⅳ～Ⅴ级的血管瘤患者。应根据MSCTA及DSA提供的多角度投照影像显示的动脉瘤的部位、大小、形状和方向，测量瘤体、瘤颈的大小及交叉充盈代偿情况为选择GDC栓塞术治疗者选择合适规格的GDC，然后将微导管插入动脉瘤腔内，按从大到小、从长到短的顺序放入GDC，每次送入GDC时于电解脱前先行超选择造影，确认载瘤动脉通畅，弹簧圈无外脱出后才给予电解脱，栓塞至满意后再行脑血管造影，了解脑供血情况正常后才拔除微导管。 开颅脑动脉瘤夹闭术则适于宽颈囊状以及手术容易到达部位的动脉瘤，一般选择HuntHess分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者。应根据MSCTA及DSA提供的多角度投照影像显示的动脉瘤部位、大小、形状和方向来确定手术入路和选择动脉瘤夹规格及确定放置动脉瘤夹的位置。 2 结果
MSCTA诊断85例（单发脑动脉瘤76例、多发9例）共95个脑动脉瘤，按部位分：颈内动脉瘤31个（典型图见图1a），前交通动脉瘤26个（典型图见图1b），大脑前动脉瘤6个，大脑中动脉瘤13个（典型图见图1c），后交通动脉瘤14个，基底动脉瘤3个，大脑后动脉瘤2个。瘤体体宽最大者约21 mm，位于右颈内动脉；最小者2 mm位于左大脑前动脉。2个动脉瘤内可见附壁血栓形成。MSCTA能清晰显示脑动脉瘤瘤体(形态、指向、轮廓、大小等)、瘤颈的宽度、载瘤动脉与颅骨之间的关系,大部分瘤颈的显示较DSA清晰。DSA则诊断出脑动脉瘤96个，除MSCTA诊断出的95个脑动脉瘤外，另诊出位于左大脑中动脉M1段末血管分叉处约2.3mm的动脉瘤1个。MSCTA漏诊1例，诊断符合率为99.0%（95/96）。 术后诊断脑动脉瘤96个。其中43例行GDC栓塞术（典型图见图2），42例行开颅脑动脉瘤夹闭术（典型图见图3）。其中84例治疗效果满意，临床治愈出院，1例行开颅脑动脉瘤夹闭术者术后3d因脑水肿死亡。
a.:右颈内动脉颅内段草莓状动脉瘤 b:前交通动脉瘤 c:左M1段末动脉瘤
图1 MSCTA VR 动脉瘤成像（略） a:术前MSCTA VR成像 b:栓塞术治疗前DSA成像 c:栓塞术治疗后DSA成像
图2 前交通动脉囊袋状动脉瘤栓塞术前后像（略） a:术前MSCTA VR成像 b:栓塞开颅夹闭术后MSCTA VR成像
图3 前交通动脉囊状动脉瘤开颅夹闭术前后像（略） 3 讨论 DSA是公认诊断颅内动脉瘤的金标准，它不仅能动态显示动脉、毛细血管、静脉的充盈情况，还可计算循环时间、进行血管内治疗性操作。但其检查费用较高；对患者的创伤较大，风险高；检查时间较长，患者不易耐受，并同时增加了操作医生和患者接受辐射的剂量；操作复杂，检查人员必须经过专门的训练；对比剂用量较多，易出现反应；只能显示血管内部情况，不能直接显示血管壁及其周围组织情况，且目前大多数医院使用的是常规二维DSA，其影像重叠，常需反复调整投照角度才能显示出血管结构关系，有时甚至很难做到，有报道假阴性率为5%～10%［3］；近年来部分学者利用旋转DSA三维重建成像技术对DSA采集数据进行后处理，可以从多个角度观察血管影像，能更好地显示动脉瘤的颈部及周围的血管关系，提高了诊断脑动脉瘤的准确性。旋转三维DSA对于脑动脉瘤的诊断优于常规的二维DSA，但仍有待于进一步研究［46］。
MSCTA是指经静脉注入造影剂后，利用MSCT对包括靶血管在内的受检层面进行连续的薄层立体容积扫描，然后运用计算机进行图像数据后处理，最终使靶血管立体显示的血管成像技术。MSCTA通过一次注射对比剂进行CT扫描即可获得包括动脉瘤在内的全脑血管图像，通过选择扫描层面、重建方式等在显示器屏幕上任意左右转动从而能够从各个角度动态观察血管及其病变，可以清晰地显示动脉瘤颈、体、载瘤动脉与周围组织的解剖关系。MSCTA成功与否与扫描参数设定、对比剂使用以及容积资料重建等有直接关系。横断图像重建层厚越薄越好，重建间隔一般为层厚的1/2；注射对比剂时掌握好延迟扫描时间非常重要，扫描早时动脉内造影剂太少而显影淡，扫描晚时脑静脉也显影而难把脑动脉区分开来，故应尽可能利用预扫描测量造影剂高峰的时间值来确定延迟扫描时间，若个别患者难以用预扫描测量造影剂高峰的时间值时可根据患者的年龄、心率及病情来确定延迟扫描时间，我们的经验是一般50岁左右的患者延迟时间大部分在16s左右，患者每增长10岁延迟时间增加1s、每年轻10岁减少1s，心率慢、心功能不良者也要适当增加1～3s。为了确保MSCTA的成功，注射对比剂后我们都连续行两次薄层螺旋扫描，本组85例都成功做了MSCTA扫描。 各种后处理重建方法有各自的优缺点，故恰当、合理地应用后处理技术是显示病变、减少漏诊的关键。VR技术能够做任意的剪切或进行内部透视观察，能更佳显示解剖学构造，有很强的三维空间感，对动脉瘤的形态、瘤颈与载瘤动脉的夹角及与周围组织的关系显示较好。要做到这些，须掌握好调节各种CT值阈值范围才能把血管显示得更好，且切割时要小心，不要把贴近颅底骨质的动脉瘤当成骨质剪切掉。三维立体重建（SSD）技术通过设定阈值产生表面影像，立体感强，操作简便，但图像轮廓欠清晰，有放大效应。MIP技术能够清晰显示血管壁及腔内密度，显示细节较精细，在观察瘤内有无附壁血栓及有无钙化等方面显示较好，但立体感差。故我们的经验是观察脑动脉瘤要使用多种重建方式成像进行综合分析，以VR技术为主，逐条对血管由近端至远段细心旋转并耐心地从各个角度观察，同时辅以MPR、CPR、MIP、SSD等技术，另外，注意观察轴位图像也是必不可少的，这样才能更好地全面观察、显示病变，避免错诊、漏诊。如VR重建的血管壁结节状钙化灶与小血管瘤是难以鉴别的，但利用MPR或MIP观察就能比较容易地鉴别了。本组85例共96个动脉瘤中MSCTA正确诊断出95个，另1个2.3mm大小的动脉瘤比较隐蔽，位于左大脑中动脉M1段末血管分叉处，瘤体朝向颅底且紧贴颅底骨质，因MSCTA检查时不注意而漏诊。后因DSA检查发现了该小动脉瘤，再重新观察当时MSCTA的容积资料并利用VR技术旋转到适当的角度，MSCTA还是能清楚显示该小动脉瘤的。 MSCTA具有无创伤性、操作简便、检查时间短、费用低、图像采集信息量大等特点；对动脉瘤的形态、大小、钙化情况、动脉瘤血栓形成及其与邻近血管、载瘤动脉夹角和颅骨的空间关系都能清晰显示；测量值一般也很准确；可在工作站上模拟手术入路并观察血管瘤周围组织结构情况，给临床医生提供具有极高参考价值的信息以便为术前制定最佳的治疗方案。MSCTA还可应用于脑动脉瘤术后的随访及复查。有报道［7］MSCTA检出最小动脉瘤直径达1.5mm，本组检出最小动脉瘤直径为2mm。有学者认为［8］MSCTA在显示动脉瘤瘤颈方面明显优于DSA，我们的研究结果也是如此。还有学者报道［9］MSCTA被列为他们医院内科性蛛网膜下腔出血患者的常规检查，鉴于此和本文结果，我们也建议内科性蛛网膜下腔出血的患者常规行MSCTA检查。 随着CT技术的不断进步和经验的积累，MSCTA的显示能力还在不断提高，我们认为MSCTA在脑动脉瘤的诊断方面优于二维DSA，与旋转三维DSA的比较有待进一步去研究。 综上所述，MSCTA对脑动脉瘤的诊断具有极高的临床应用价值，我们认为MSCTA应作为诊断蛛网膜下腔出血及可疑脑动脉瘤患者的首选检查方法，只有当MSCTA有可疑时才行DSA检查。当然，MSCTA也有不足之处：不能判断血流方向，对操作者有一定的依赖性，后处理VR重建花时间较长而操作者需要耐心、细心等。
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