可脱性微弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤 （附106例分析）

作者：宋锦宁    作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院神经外科， 陕西 西安 710061 　　【摘要】  目的 总结可脱性微弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的经验。 方法 回顾性分析106例颅内动脉瘤行可脱性微弹簧圈囊内栓塞的经验。 结果 动脉瘤腔100%闭塞87例，95%闭塞11例，90%闭塞8例。95例破裂性动脉瘤病人术后GOS评分 5分68例，4分10例，3分7例，2分4例，1分6例；11例未破裂性动脉瘤均达到临床治愈。本组病死率为5.7%。 结论 正确处理术中、术后并发症及提高栓塞技术是提高颅内动脉瘤治愈率的重要方法。

　　【关键词】  颅内动脉瘤 蛛网膜下腔出血 栓塞 治疗性 可脱性微弹簧圈

　　Endovascular embolization of intracranial aneurysms with detachable micro-coils: analysis of 106 cases

　　SONG Jinning, WANG Tuo, BAO Gang, et al.

　　Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital of Medical College, Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710061, China

　　Abstract:  Objective  To summarize the experiences in endovascular embolization for intracranial aneurysms with detachable micro-coils. Methods  Experiences in endovascular embolization with detachable micro-coils in 106 patients with intracranial aneurysm were analyzed retrospectively.  Results  Eighty-seven patients obtained 100 % occlusion of aneurismal cavity, 11 did 95% and 8 did 90%. In 95 patients with ruptured aneurysms, postoperative Glasgow Outcome Score (GOS) was 5 in 68, 4 in 10, 3 in 7, 2 in 4 and 1 in 6. Eleven patients with unruptured aneurysm made clinical recovery. The mortality rate was 5.7% in this series.  Conclusion  Correct treatment of intra- or post-operative complications and improvement of embolization techniques are important approaches to increase the cure rate of intracranial aneurysm.

　　Key words:  intracranial aneurysm;  subarachnoid hemorrhage;  embolization, therapeutic;  detachable micro-coils        　　2003年1月～2007年10月，我科对106例动脉瘤病人采用可脱性弹簧圈进行血管内栓塞治疗，现总结报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    一般资料    男44例，女62例；年龄21～77岁，平均46岁。破裂性动脉瘤95例，以蛛网膜下腔出血 （SAH） 为首发症状，其中第1次出血71例，第2次出血21例，第3次出血3例；Hunt-Hess分级Ⅰ级19例，Ⅱ级45例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例。未破裂性动脉瘤11例，病人仅表现为头痛及头晕，其中4例有视力、视野改变。

　　1.2    影像学检查    均行DSA确诊，动脉瘤位于前交通动脉36个，后交通动脉50个，眼动脉2个，大脑中动脉9个，颈内动脉分叉部3个，基底动脉4个，椎动脉2个。动脉瘤直径＜5 mm 21例，5～10 mm 69例，11～25 mm 16例；动脉瘤颈＞4 mm者23例。

　　1.3    治疗方法    均在气管插管全身麻醉下进行手术，采用常规可脱性弹簧圈对动脉瘤腔进行栓塞，对宽颈动脉瘤采取Neuroform支架联合弹簧圈技术。本组采用电解可脱性弹簧圈 （Guglielmi detachable coil，GDC） 栓塞74例，水解可脱性弹簧圈 （Trufill DCS Orbit，简称Orbit） 栓塞32例。栓塞术后早期行腰大池持续引流SAH。对破裂性动脉瘤已形成颅内血肿、有占位效应及脑中线移位者，于栓塞后急诊开颅清除血肿；如出血量大并进入脑室者，栓塞后急诊行脑室钻孔引流术。术后继续防治脑血管痉挛 （CVS），常规抗凝及扩容治疗。出院后服用肠溶阿司匹林6～12个月，50～100 mg /d。

　　2    结果

　　2.1    疗效    动脉瘤腔100%闭塞87个，95%闭塞11个，90%闭塞8个。在出血后6 h～3 d对动脉瘤进行栓塞42例（44.2%），4～7 d栓塞37例（38.9%），7 d后栓塞16例 （16.8%）。但4~7 d治疗组中12例 （32.4%） DSA显示不同程度的CVS，而6 h~3 d组仅发生4例 （9.5%），两者比较，差异有统计学意义 （χ2 = 6.39，P ＜0.05）。95例破裂性动脉瘤GOS预后评分：5分68例，4分10例，3分7例，2分4例，1分6例 （病死率5.7%）；11例未破裂性动脉瘤达到临床治愈。6例死亡病人中，术前Hunt-Hess分级Ⅴ级2例，Ⅳ级4例；术后均因并发症死于呼吸、循环衰竭。1例病人第1次SAH后3 d行DSA检查，显示右侧颈内动脉-后交通动脉区呈哑铃形动脉瘤，术前Hunt-Hess分级Ⅲ级，行急诊栓塞及腰大池持续引流术，病人昏迷5周后逐渐清醒，15周后生活自理 （图1）。

　　2.2    并发症    ①血管内栓塞相关并发症：本组发生9例 （8.5%），其中术中脑血管痉挛 （CVS） 5例，行解痉治疗后恢复正常；1例于栓塞术中出现Orbit末端逸出至载瘤动脉约0.3 cm，病人无自觉症状，长期随访观察无异常；术中弹簧圈解旋3例。②SAH相关并发症：CVS致延迟性缺血性神经功能障碍9例，脑积水7例，局灶性神经功能障碍14例，精神障碍6例；41例 （43.2%） 出现全身其他各种并发症。

　　2.3    随访    随访1~58个月。9例延迟性缺血性神经功能障碍病人中，术后6个月生活自理4例，永久性偏瘫5例；7例并发脑积水者均经脑室-腹腔分流术治愈；5例局灶性神经功能障碍病人遗留永久性偏瘫。本组栓塞术后，动脉瘤均未再破裂出血。对37例病人行DSA复查，其中未见复发36例；1例病人于术后6个月出现瘤颈少许显影，再次行GDC栓塞后治愈。

　　3    讨论

　　3.1    动脉瘤栓塞的适应证与时机    Orbit使＜2 mm的动脉瘤栓塞成为可能，因此，血管内治疗的适应证已越来越宽[1]。至于栓塞的时机问题，根据本组资料观察，血管内栓塞基本不受颅内压和脑水肿等影响，因此，出血后6 h~3 d内对动脉瘤进行栓塞较为理想[2-3]。本组在出血后6 h~3 d内对动脉瘤进行栓塞42例 （44.2%），在出血后4~7 d内栓塞37例 （38.9%），在出血7 d后栓塞16例 （16.8%）；虽然栓塞过程中各组无明显差异。但4~7 d治疗组中12例 （32.4%） DSA显示不同程度的CVS，而6 h~3 d组仅发生4例 （9.5%），两者比较，差异有统计学意义 （χ2 = 6.39，P ＜0.05）。这提示应尽量于6 h~3 d行栓塞治疗。对于未破裂动脉瘤的治疗时机目前仍存在争论，但我们认为：在破裂性动脉瘤的发病过程中，有相当一部分病人在发病前无任何症状和先兆，故对未破裂性动脉瘤应早期干预，以免突然破裂而失去最佳治疗时机。

　　3.2    技术要点及经验教训    分析本组资料，我们认为，应用GDC与Orbit栓塞动脉瘤时应特别注意下列几点：①部分动脉瘤的开口与载瘤动脉共干，在栓塞瘤颈时极易闭塞载瘤动脉；本组2例，术中及时发现并调整弹簧圈后无并发症出现。②动脉瘤破裂后极易形成假性动脉瘤[4]；本组并发假性动脉瘤44例，发生率34.1%。术中应根据不同类型进行栓塞[5] （图1）。③大脑中动脉分支部动脉瘤在栓塞过程中容易影响分支血管而产生脑梗死等并发症；本组术中发现分支血管受到影响6例，其中5例在及时调整弹簧圈后血管正常，另1例术后并发脑梗死。④术中如各种原因难以致密填塞时，应对血流轴心冲击的区域达到致密填塞[1，6]；本组7例即为此种情况，术后6个月造影显示原残腔均不显影。⑤对瘤颈/瘤体比＞1的宽颈动脉瘤，Neuroform支架联合弹簧圈技术是一种较好的栓塞方法[7-8]；本组14例采用Neuroform，疗效可靠。

　　3.3    并发症及其防治    动脉瘤栓塞术中可发生各种并发症，应特别注意对下列并发症的防治：①弹簧圈解旋：本组发生3例 （1.8%）。分析原因如下：第1例主要是弹簧圈推进过程中阻力较大，强行推进时导致弹簧圈解旋；而后2例主要是弹簧圈放置位置欠妥，反复多次抽送弹簧圈所引起。防治措施：首先要有过硬的弹簧圈控制技术及丰富的栓塞经验，弹簧圈遇到较大阻力时不可强行推进，应小心退出弹簧圈，并将微导管位置微调后再行栓塞；其次要选择合适的弹簧圈，栓塞过程中弹簧圈的抽送不宜多于5次，如果术中弹簧圈意外解旋，可小心缓慢地将弹簧圈抽出，回抽时用力要适度，以免拉断弹簧圈。本组3例均安全撤出。②弹簧圈意外解脱：本组使用Orbit栓塞时发生1例，主要是因为弹簧圈填塞位置欠妥，在回撤弹簧圈进行微调时意外解脱，所幸弹簧圈在外仅0.3 cm，术后给予常规抗凝治疗，经长期随访观察，无异常情况发生。因此，当弹簧圈需要调整时，回撤时一定要轻巧，应掌握好回撤力度，以防弹簧圈意外解脱。

　　3.4    随访与疗效分析    本组DSA随访显示：1例基底动脉顶端宽颈动脉瘤于术后6个月复发，在SAH后第3天栓塞，术中病情危重，加上经济原因，仅行95%栓塞；该例经补充栓塞后治愈。总之，我们体会：致密填塞动脉瘤和改善瘤颈处血流动力是减少术后复发的重要方法[1，6]。

　　【参考文献】　　[1] 宋锦宁, 刘守勋, 鲍刚, 等. 电解可脱性微弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤的临床研究 [J]. 中华放射学杂志, 2006, 40(8): 863-866.

　　[2] WEIR R U, MARCELLUS M L, DO H M, et al. Aneu- rysmal subarachnoid hemorrhage in patients with Hunt and Hess grade 4 or 5: treatment using the Guglielmi detachable coil system [J]. Am J Neuroradiol, 2003, 24(4): 585-590.

　　[3] 宋锦宁, 刘守勋, 王茂德, 等. 颅内动脉瘤破裂出血急性期微弹簧圈囊内栓塞治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(11): 675-678.

　　[4] 马廉亭, 余泽, 杨铭, 等. 颅内动脉瘤破裂出血后假性动脉瘤形成的实验和临床研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(2): 118-121.

　　[5] 宋锦宁, 刘守勋, 王拓, 等. 颅内动脉瘤破裂出血后假性动脉瘤的影像学特征及血管内栓塞治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2006, 22(12): 741-744.

　　[6] THOMTON J, DEBRUN G M, ALETICH V A, et al. Follow-up angiography of intracranial aneurysms treated with endovascular placement of Guglielmi detachable coil [J]. Neurosurgery, 2002, 50(2): 239-250.

　　[7] LYLYK P, FERRARIO A, PASBON B, et al. Buenos Aires experience with the Neuroform self-expanding stent for the treatment of intracranial aneurysms [J]. J Neurosurg, 2005, 102(2): 235-241.