内镜下经鼻蝶窦入路至鞍上区的解剖与临床初步应用

作者：康军， 姚 勇， 魏宇魁， 高 峻， 邓 侃， 柳夫义， 张子衡， 冯 铭， 杨 义， 马文斌， 李永宁， *王任直    作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经外科垂体腺瘤外科治疗中心， 北京 100730     【摘要】  目的 研究内镜下扩大经鼻蝶窦入路至鞍区、鞍上区的显露范围，及手术入路中重要的解剖标志与其相互位置关系。结合该入路切除鞍结节脑膜瘤的临床应用体会，探讨内镜在此区域手术中面临的主要问题和解决办法。 方法 选择10例灌注尸头标本，采用显微镜解剖2例，其中冠状位和矢状位切开各1例；另8例标本模拟经鼻蝶窦入路。在内镜和显微镜下扩展显露鞍前及鞍上区的主要解剖标志，并研究其相互位置关系。对2例女性鞍结节脑膜瘤病人，采用神经导航经鼻蝶窦入路手术，肿瘤切除过程中和切除后分别应用成角内镜观察肿瘤周围结构及切除情况，肿瘤切除后以脂肪、人工硬膜及明胶海绵重建鞍底。 结果 内镜下在颅前窝向外侧显露的主要限制是两侧的眶内侧壁和视神经管；选择三个平面测量向侧方的显露范围，分别为筛骨鸡冠后缘平面 （19.1 ± 2.65） mm，鞍结节前方10 mm的蝶骨平台平面 （23.2 ± 2.35） mm，两侧视神经管内口平面 （13.1 ± 2.18） mm。内镜下可清晰显示双侧视神经、视交叉、垂体柄、前交通动脉复合体等颅内结构。2例鞍结节脑膜瘤病人均达到肿瘤全切除，视力部分改善，术后均出现脑脊液漏，再次经原入路手术修补后痊愈。 结论 采用单纯内镜或内镜辅助的经鼻蝶窦入路可更直接达到鞍前及鞍上区病变，避免了经过重要的神经血管结构及对脑组织的牵拉。颅底骨质磨除位置和范围以及颅底的修补和重建是采用该入路需要解决的主要问题。

    【关键词】  神经内镜； 蝶窦； 经鼻蝶窦入路； 鞍结节脑膜瘤； 解剖学

    Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the suprasellar region:

    an anatomic study and clinical application

    KANG Jun, YAO Yong, WEI Yukui, et al.

    Surgical Center of Pituitary Adenomas, Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital,

    Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

    Abstract:  Objective  To define the exposure extent of the sellar and suprasellar regions under the endoscope, important anatomical landmarks and their interrelations via an extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach, and explore main problems faced by surgeons in the operation in this area and means by which the surgeons solve these problems by means of clinical experience accumulated in resecting tuberculum sellae meningiomas via this approach.  Methods  Ten human cadaver heads, in which the arteries and veins were injected with latex, were dissected to evaluate the surgical key steps and the advantages and limitations via extended endoscopic endonasal transphenoidal approach. Two adult cadaveric heads were sectioned longitudinally and coronally, respectively and studied by microscopy, 8 specimens were sectioned with endoscope via simulated endonasal transsphenoidal approach and selected measurements were obtained. The surgical exposure of main landmarks in the presellar and suprasellar region was extended under endoscope and microscope, and the interactions between the landmarks were studied. Two women patient with suprasellar mass underwent tumor removal via an endonasal approach by the guidance of neuronavigation with the operating microscope and endoscope alternatively. Suprasellar exposure was facilitated by removal of the posterior planum sphenoidale. The extent of tumor removal was verified with angled endoscopes in all the patients. The surgical dural defects were repaired with abdominal fat and collagen sponge.  Results  The exposure in anterior skull base was limited by the medial wall of orbits on both sides and optic canal. The average width between the medial orbits was measured to be 19.1±2.65 mm at the crista galli level, 23.2±2.35 mm at the planum sphenoidale level, and 13.1±2.18 mm at the level of the intracranial opening of the optic canal. The tumors were totally removed and the vision improved partly post operation in both cases. Both patients required a reoperation after the surgery because of cerebrospinal fluid leakage.  Conclusion  The major potential advantage of the endoscopic endonasal approach to the supra sellar region is that it provides a direct anatomical route to the lesion without traversing any major neurovascular structures and traction of the brain tissue. However, a large intraoperative cerebrospinal fluid leakage, which necessitates precise and effective dural closure, is a big problem that should be solved properly.

    Key words:  neuroendoscopes, sphenoidal sinus;  transshpenoidal surgery;  tuberculum sellae meningioma;  anatomy        自1992 年Jankowski等[1]率先在内镜下行经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤以来，神经内镜技术已广泛应用于颅底病变的手术治疗中[2-3]。随着器械设备的改进以及人们对颅底疾病认识的提高，内镜经鼻至颅底中线区的手术发展迅速。本研究的目的是通过在标本上进行内镜至鞍前区、鞍上区的解剖研究，同时结合文献资料和本组临床应用体会，探讨内镜下治疗该区域病变的可行性、适应证、存在的问题及解决办法等。

    1    材料与方法

    选取10具 （20侧） 乳胶灌注成人尸头湿标本 （颈内动脉、椎动脉灌注红色乳胶，颈内静脉灌注蓝色乳胶）。经蝶窦手术器械，Karl Storz神经内镜 （直径4 mm，0°、30°、70°） 及配套光源和监视设备，Leica M300显微镜，Nikon D200相机，Nikon105 mm f/2.8G镜头及显微手术器械，磨钻，游标卡尺 （精度0.02 mm）。

    采用显微镜解剖2例尸头，其中冠状位和矢状位切开各1例；另8例模拟内镜下扩大经鼻蝶窦手术入路进行解剖观察，采用双侧鼻孔进行内镜操作，暴露整个蝶窦后壁和外侧壁，确认蝶窦后外侧壁各骨性隆起和隐窝，打开蝶窦后外侧壁，以鞍底为中心在内镜下向颅前窝底、蝶骨平台、鞍结节区扩展显露，并切开颅底硬膜观察颅内诸结构，重点对颅前窝底区显露范围进行测量。

    2    结    果

    2.1    解剖标志    在蝶窦内，切除全部分隔后内镜下可清晰显露蝶窦后壁所有骨性标志，如鞍底、斜坡凹陷、视神经隆起、颈内动脉隆起、视神经颈内动脉隐窝等。本组标本蝶窦均为全鞍型，斜坡凹陷的出现率为100%，其正上方呈球形向蝶窦内突出的隆起即为鞍底。内镜沿鞍底向前上方显露蝶骨平台，两者之间成角的转折部对应结构即为鞍结节；也可根据双侧视神经颈内动脉隐窝的连线中点进一步确定其位置 （图1A、1B）。切开垂体前上方硬脑膜至颅内，显露视交叉和双侧视神经。在视交叉下部，内镜下可清晰显示垂体和垂体柄以及由外向内走行的垂体上动脉。沿垂体柄和床突上颈内动脉之间向上，可显露外侧的视神经，上方的额叶直回和前交通动脉复合体，后方可显露视交叉前部 （图1C、1D）。

    2.2    显露范围的测量 （表1）    在颅前窝底区 （嗅沟至鞍结节） 向外侧显露的主要限制是两侧的眶内侧壁和视神经管。我们选择三个平面测量向侧方的显露范围，分别为筛骨鸡冠后缘平面、鞍结节前方10 mm的蝶骨平台平面和两侧视神经管内口平面。

    2.3    临床资料    例1：女性，57岁，因头痛、视野缺损5月余，加重伴视力下降3个月入院。体格检查：右眼0.4，左眼0.06；视野：右眼盲点上下呈束状缺损，左眼鼻侧透亮区。MRI显示鞍上鞍结节周围边缘光滑，肿瘤界线清楚，均匀增强，大小2.5 cm × 2.3 cm × 1.8 cm，宽基底与鞍结节接触，视交叉受压上抬，垂体在其下方 （图2）。内分泌检查未见异常。诊断为鞍结节脑膜瘤。术前置腰椎穿刺蛛网膜下腔引流。手术采用右侧鼻腔入路，显微镜与内镜交替使用，术中在神经导航定位的引导下用高速磨钻磨除鞍结节，切开硬膜并分块切除肿瘤。再以30°内镜观察肿瘤切除情况和垂体周围结构，确认无肿瘤残留及周围神经、血管损伤后，以人工硬脑膜、自体脂肪及纤维蛋白胶修补硬膜缺损，油纱条填塞鼻腔。术后病人平卧1周，2周后起床活动时出现脑脊液漏，再次于内镜下经原入路手术修补后痊愈。术后1个月复查，MRI证实肿瘤全部切除；左眼视力明显改善，可看清1 m外物体，右眼视力无明显变化。

    例2：女性，48岁，因间断性头痛3年余，左眼视力下降、视野缺损1年入院。体格检查：左眼视力0.1，右眼0.8，视野：左眼鼻上透亮区。内分泌检查无异常。MRI显示肿瘤以鞍结节为中心向蝶骨平台、鞍内、鞍上扩展，增强效应明显，大小1.8 mm × 1.8 mm ×1.3 mm （图3）。肿瘤切除及鞍底修复方法同例1。术后2周复查，MRI显示肿瘤全切除，视力变化不明显。病人出院后3周出现脑脊液漏，经手术修补后痊愈。

    3    讨    论

    经典经鼻腔蝶窦入路的适应证主要针对鞍内或蝶窦内垂体腺瘤，术中显露范围小，很难处理侵及鞍上、海绵窦及斜坡的病变。1987年，Weiss[4]首次提出了扩大经蝶窦入路 （extended transsphenoidal approach） 的概念。随着手术技术的提高，经蝶窦手术的适应证不断扩大，手术区域不断向颅前窝底、鞍上、海绵窦及斜坡扩展。2001年，Jho采用内镜下经蝶窦入路切除鞍上肿瘤获得成功，由此揭开了应用内镜治疗中线颅底区病变崭新的一页。

    2004年，Jho等[5]在6例标本上通过解剖观察，观测了经鼻颅前窝手术时对两眶内侧壁、视神经及两侧海绵窦之间打开的安全界限，结果表明：内镜经鼻颅前窝手术时，两眶之间可获得平均20 mm的横向术野。根据本研究的观测结果，内镜下向颅前窝底中线区的显露范围为一不规则的六边形区域 （图4A）。在鞍结节至蝶骨平台前方，入路两侧的限制主要为双侧由内后向前外走行的视神经管，此处向外侧显露的界限可根据视神经管颅口内缘间距和眶口内缘间距界定，形状为一倒置的梯形 （图4B）；而在视神经管眶口至额隐窝之间，入路两侧的限制主要为双侧眶内侧壁，入路扩展的重要解剖标志为双侧视神经管眶口以及在筛顶走行的筛前、后动脉。我们选择视神经管内口平面、鞍结节前10 mm的蝶骨平台和鸡冠后缘平面三处测量入路向两侧的扩展范围 （图4C），所得结果较Jho的测量范围平均小3~4 mm左右，这可能是由于个体和种族差异所致。另外需要指出的是，显微镜下的经蝶入路无法同时看到这一显露范围的外侧界；而由于视野的放大效应，在内镜下同一视野可同时显露双侧视神经管、眶内侧壁等入路的外侧界限。

    由于内镜下经蝶窦可获得蝶骨平台至鞍结节区的良好显露，越来越多的病变，如鞍结节脑膜瘤、Rathke囊肿、颅咽管瘤等可以选择经此入路切除。与经颅显微手术相比，这一入路有许多优点[6-8]：避免了开颅显露对脑组织的牵拉；对视交叉和视神经的干扰最小；早期显露垂体柄，避免了其损伤而导致术后垂体后叶功能失调。经鼻腔至颅前窝底区及鞍上区具体手术入路的选择应结合病变的部位和大小。所谓扩大入路并非盲目的扩大，原则应是以尽量小的骨质和硬膜扩大达到完全切除病变的目的。术中确认鞍结节的准确位置是手术成功的先决条件。除了应用导航技术以外，依靠正确的解剖标志可确定鞍结节的位置：①依靠斜坡凹陷确定鞍底中点，其上骨壁或硬膜反折处即为鞍结节；②扩大蝶窦前壁，内镜下可显露双侧视神经颈内动脉隐窝，两者连线中点即鞍结节；③保留鼻中隔根部蝶骨前嵴部分骨质作为定位中线的参考。应用内镜进行扩展的经鼻蝶窦手术，无论是单纯内镜手术或内镜辅助的显微手术均具以下优点：①内镜下可清晰观察到周围的重要神经、血管结构，如两侧视神经 （图5A、5B），后方的视交叉、垂体柄和肿瘤上方的额叶直回 （图5C、5D）、前交通动脉复合体和两侧的嗅神经等；因此，内镜既可防止肿瘤切除中对周围结构的损伤，又可评估肿瘤压迫对视神经等重要结构的损伤程度。②应用内镜可在硬膜下多角度观察，发现被硬膜边缘遮挡的肿瘤组织，保证肿瘤全切除。③在颅底重建和硬膜修补中，内镜可抵近观察硬膜修补的边缘，及时发现脑脊液漏并进行处理。但当肿瘤较大 （＞3 cm） 或与周围血管、神经结构有黏连时，不宜选择经鼻蝶窦入路，这是因为，此入路受两侧视神经管的限制，无法向外侧进行过多的显露，而切开硬膜范围越大则术后脑脊液漏出现的概率越高。另外，如蝶窦气化不好或双侧鞍旁颈内动脉间距过小，亦不宜采用经鼻入路处理鞍上病变[9]。

    脑脊液漏是经鼻蝶窦至中线颅底区手术最常见的并发症，文献报道发生率为0.5%~15%[10-11]。如处理不当可导致颅内感染等严重后果。由于切除鞍结节脑膜瘤需要扩大切开蝶骨平台及鞍结节处硬膜，术中即出现大量脑脊液漏；因此，肿瘤切除后，硬脑膜的修补和重建是手术的重要步骤。目前，此项技术仍无统一的方法和标准，不同单位采取的修补方法和材料亦有很大差别[12-13]。Divitiis等[9]用明胶海绵及硬脑膜替代物等进行硬膜修补，然后以自体骨质行鞍底重建。我们亦采用复合多层修补的方法处理硬膜缺损较大的脑脊液漏，一般取自体脂肪或肌肉组织切碎后嵌顿于硬膜破口处，在漏口边缘涂以生物胶，然后覆盖人工硬脑膜和明胶海绵。修补物和生物胶切忌应用过多，有报道填塞过多脂肪可导致对视神经的压迫[14]。另外，过多的异物也可能导致发生感染。如术后脑脊液漏经保守治疗1~2周无效，应及早经鼻行漏口修补术。 

【参考文献】[1] JANKOWSKI R, AUQUE J, SIMON C, et al. Endoscopic pituitary tumor surgery [J]. Laryngoscope, 1992, 102(2): 198- 202.

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