内镜下经鼻入路齿状突切除的解剖学研究

作者：胡 鹏， 任祖渊， 魏宇魁， 康 军， 姚 勇， 杨 众， *王任直    作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经外科， 北京 100730     【摘要】  目的 探讨内镜下经鼻咽入路显露和切除齿状突的可行性。 方法 选取新鲜成人尸头湿标本4具，椎动脉、颈内动脉内灌注红色乳胶，颈内静脉灌注蓝色乳胶，防腐剂阴冷处保存。在尸头标本上模拟内镜下经右侧鼻孔入路切除齿状突。 结果 标本在内镜下术野暴露均满意，切开咽后壁、肌肉及筋膜韧带后，向上可以暴露下斜坡，向下可以暴露寰枢椎，磨除寰椎前弓后可以成功切除齿状突。 结论 内镜下经鼻入路可以作为前路齿状突切除的选择之一。

    【关键词】  神经内镜； 经鼻入路； 齿突尖； 解剖学

    Endoscopic transnasal approach for odontoidectomy: anatomical study

    HU Peng, REN Zuyuan, WEI Yukui, et al.

    Department of Neurosurgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences

    & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

    Abstract:  Objective  To explore the feasibility of exposuring and resecting the odontoid process via endoscopic endonasal approach (EEA). Methods  Four fresh cadaver heads were used in this study. The vertebral arteries and internal carotid arteries were injected with red latex, and the internal jugular veins with blue latex. The odontoid process was resected through right nostril using an endoscopy simulator.  Results  EEA provided a nice exposure of the lower clivus, atlas and axis. Odontoidectomy was done successfully via EEA on all the four specimens. Conclusion  EEA is a valid alternative for anterior odontoidectomy.

    Key words:  neurondoscopes;  Transnasal approach;  odontoid process         随着神经内镜技术的发展和内镜手术器械的改进，人们在经鼻蝶窦入路的基础上开始探讨经鼻入路齿状突切除术[1-7]。本研究模拟内镜下经鼻入路齿状突切除术，探讨该手术入路的显露范围和手术方法，为今后开展此类手术奠定基础。

    1     材料及方法

    1.1    实验材料    新鲜成人尸头湿标本4例，椎动脉、颈内动脉灌注红色乳胶，颈内静脉灌注蓝色乳胶，防腐剂阴冷处保存备用。内镜系统为德国KarlStorze公司生产 （光源、摄像装置），显示器为Sony公司生产，型号NO.LMD-2140MD LCD Monitor，选用4 mm、0°硬性直镜头。内镜手术器械和高速微型磨钻STRONG 207A为韩国Saeshin公司生产。

    1.2    实验方法    模拟经鼻入路手术体位，尸头略后仰，固定于头架上。以右侧鼻孔作为手术通道。使用4 mm、0°硬性直镜头模拟手术，观察术中经过的结构和术野显露范围，最终切除齿状突。

    2    结    果

    内镜进入右侧鼻前庭后首先看到下鼻甲，继续进镜约38 mm （4具标本进镜分别为38.2 mm、38.0 mm、37.9 mm、37.9 mm，以下类似） 暴露位于上方的中鼻 甲，中鼻甲前部呈矢状位上升，易于辨认。通常将中鼻甲作为该入路的解剖标志[1]，沿中鼻甲下缘进镜约67 mm （67.2 mm、66.0 mm、68.2 mm、67.0 mm） 可以暴露后鼻孔。此时通过后鼻孔可以看到同侧的咽鼓管、咽后壁、软腭以及蝶窦下壁 （图1A）。内镜下通过后鼻孔可以看到对侧的咽鼓管开口。为了更方便显露和适当扩大操作空间，可以切除右侧中鼻甲和后侧鼻中隔约10～20 mm。将鼻中隔向左侧推移。固定臂固定内镜。此时内镜显露的范围是：上界为蝶窦下腹侧壁，外侧界为两侧的咽鼓管和咽侧壁，下界为软腭和悬雍垂。

    沿蝶窦下壁和咽侧壁取倒“U”型切口，切口下界为双侧咽鼓管开口连线。通常认为双侧咽鼓管连线与寰椎前结节处于同一水平线上。手术用电刀切开侧方黏膜时应稍偏离咽鼓管2～3 mm，以免损伤深部的颈内动脉。锐性切断附着于斜坡腹侧下缘的头长肌和附着于寰椎前弓的颈长肌，将黏膜肌瓣翻转到口腔。暴露深面的寰枕前膜和前纵韧带 （图1B）。咽后间隙和椎前间隙富含静脉丛和小动脉分支，需仔细止血。纵向切开寰枕前膜和前纵韧带并向两侧剥离可以显露下斜坡、寰椎前弓和枢椎头端 （图1C），齿状突距鼻前庭的距离约100 mm （99.3 mm、100.1 mm、100.3 mm、99.4 mm）。

    用高速磨钻磨断寰椎前弓，一般不超过寰椎侧关节的关节囊，以免损伤侧方的寰枢椎侧方关节和位于其后方的椎动脉。切除寰椎前弓后显露齿状突和尖韧带、翼状韧带 （图1D）。切断齿状突尖韧带和翼状韧带，用高速磨钻自尖端开始顺行磨除齿状突，显露深部的十字韧带和覆膜 （图1E）。切除齿状突后，将黏膜肌瓣复位。用生物蛋白胶和 （或） 耳脑胶固定。

    3    讨    论

    颅颈交界区解剖结构复杂，涉及下斜坡、寰椎、动脉、静脉、脑神经等。1993年，Sekhar等[8]将斜坡分为三段，其中下斜坡指Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经至枕骨大孔下缘。该区域解剖复杂，涉及的血管神经较多，包括椎动脉及其分支、颈内动静脉、后组脑神经及第1脊神经，损伤这些结构会导致术后一系列并发症，甚至死亡。

    颅颈交界区疾病致齿状突不可逆移位，从而压迫延髓颈髓交界部位，将引起运动、感觉障碍以及后组脑神经症状。颅颈交界区疾病包括先天性疾病、慢性炎症性疾病、原发和继发性肿瘤、创伤、血管性疾病等。许多疾病可以导致寰枢椎关节不稳定、齿状突移位、斜坡下缘内陷等，从而使脑干、上段颈髓受压而继发一系列临床症状。近40年来，经口入路迅速发展，其目前是颈前入路到达该区域的主要入路，这条入路上具有可以直接到达病变部位、手术操作相对简单、术后可以直接缝合咽后壁等优点，一直被广大外科医师作为前路切除齿状突的首选[9]。但其仍有许多并发症，其中最为重要的是术后切口感染、咽后壁脓肿、脑脊液漏、脑膜炎等。由于该手术路径经过有菌区域，如何有效防止脑脊液漏和伤口感染需要解决的重点问题；此外，有时为了更好地显露斜坡，或由于齿状突移位而位置较高时，尚需行软腭和硬腭切开，此时术后容易出现吞咽困难，导致鼻饲时间延长，病人生活质量降低；术中开口器长时间压迫可以导致舌水肿甚至坏死；此外，该入路还可导致牙齿破坏、腭咽功能不全、呼吸道阻塞等[5]。近年来，由于内镜技术迅速发展，内镜器械不断改进，人们开始尝试内镜下经鼻入路切除齿状突行前路减压[1，3，5]。2005年，Kassam等[3]报告了1例经鼻入路齿状突切除病例，成功切除了病变的齿状突，一期行后路寰枢椎内固定术，术后第2天拔除气管插管，1周后出院行康复训练，随访1个月时其肌力和吞咽困难症状均得到明显改善，无术后并发症。

    本研究模拟内镜下经鼻入路手术途径，并对其显露范围做了详细描述。经鼻、经鼻咽部入路到达颅颈交界腹侧，向上可以显露中下斜坡，良好显露脑干腹侧病变，如果病情需要，可以打开蝶窦，切开蝶窦下壁，向上显露上斜坡和鞍区；向下可以显露枢椎。此外，术中应注意一些解剖标志，如中鼻甲是内镜进入后鼻孔的标志；咽鼓管开口标志黏膜肌瓣的下界和寰椎前结节位置；安全切除寰椎前弓的解剖标志是双侧寰枢椎侧关节，通常切除寰椎前弓1.0～1.5 cm即可完成齿状突切除；术中避免损伤后组脑神经、椎动脉、颈内静脉的解剖标志是枕髁。手术时应注意这些解剖标记，避免损伤重要结构。

    前路齿状突切除后会影响寰枕关节的稳定性，常需行关节融合和一期或二期后路内固定手术[3，5]。一般情况下，可以在完成前路减压和关节融合后，同期调整病人体位，直接行后路枕骨、寰椎、枢椎内固定。1987年，德国的SehmeIzle和Harms等在第l7届SICOT世界大会上首先报告前路经口寰枢椎内固定方法，并将寰枢椎钢板命名为 Harms钢板。如前所述，与经口途径相比，经鼻途径是一个相对无菌的环境，可以明显降低前路内固定术后的感染发生率。

    该手术入路存在以下尚需解决的问题：①术后脑脊液漏、脑膜炎。该入路应用于硬膜内病变时仍有术后发生脑脊液漏和感染的风险。对于单纯齿状突切除病例，即使由于病变的原因导致横韧带、寰枕后膜和硬脑膜等结构薄弱甚至缺如。由于该入路采取倒“U”型黏膜肌瓣，其本身具有修补作用，因此，理论上而言，该入路手术后发生上述并发症的风险较传统经口途径低。此外，鼻咽腔只是一个相对无菌的环境，虽较经口入路风险性有所降低，但术后仍然存在感染的可能性。②术前需要选择手术适应证。如果病人齿状突位置较低，寰椎前弓位于硬腭水平或以下，术中难以翻转黏膜肌瓣和处理软腭，因此，达不到对寰椎的满意暴露 （图1F）。③缺乏缝合器械。由于不能直接缝合黏膜肌瓣，术后只能用生物蛋白胶和 （或） 耳脑胶黏附固定。④术后寰枢椎关节不稳定。术中切开寰枕前膜和前纵韧带以及切除寰椎前弓、齿状突和齿状突尖韧带、翼状韧带等，均会影响颅颈交界区的稳定性。⑤手术空间相对狭小，缺乏止血器械，如何更好地控制术中出血也是一个急需解决的问题。现有的内镜专用高频电凝刀已使这种情况有所改善。⑥手术位置深在，工作空间有限，要求手术医师具有娴熟的内镜操作能力。

    该手术方法是一项新技术，目前尚不成熟，处于基础解剖研究和临床个例报道阶段。但目前已有的资料表明：该入路可以很好地显露颅颈交界区，完成齿状突切除；且术后并发症较传统经口途径减少，手术创伤小，恢复快，住院时间缩短，病人生活质量提高。Kassam等[10]认为，未来其将取代经口途径，成为颅颈交界区前路手术的首选。然而如前所述，该技术尚处于起步阶段，仍需进一步研究和探索，以期成为一种成熟的入路选择。

【参考文献】[1] KASSAM A B, SNYDERMAN C, GARDNER P, et al. The expanded endonasal approach: a fully endoscopic transnasal approach and resection of the odontoid process: technical case report [J]. Neurosurgery, 2005, 57(1 Suppl): 213.

[2] CAVALLO L M, CAPPABIANCA P, MESSINA A, et al. The extended endoscopic endonasal approach to the clivus and cranio-vertebral junction: anatomical study [J]. Childs Nerv Syst, 2007, 23(6): 665-671.

[3] KASSAM A, ABLA A, SNYDERMAN C, et al. An endo- scopic transnasal odontoidectomy to treat cervicomedullary compression with basilar invagination [J]. Oper Tech Neuro- surg, 2005, 8(4):198-204.

[4] ALFIERI A, JHO H D, TSCHABITSCHER M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study [J]. Acta Neurochir (Wien), 2002, 144(3): 219-225.

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[6] 宋明, 宗绪毅, 王新生, 等. 经鼻入路显露斜坡区的内镜解剖研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2007, 23(3): 179-181.

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[8] SEKHAR L N, SEN C N, SNYDERMAN C H. Anterior, anterolateral and lateral approaches to extradural petroclival tumors. // SEKHAR L N, JANECLA I P. Surgery of cranial base tumors [M]. New York: Raven Press, 1993: 157-223.

[9] KANAMORI Y, MIYAMOTO K, HOSOE H, et al. Trans- oral approach using the mandibular osteotomy for atlanto- axial vertical subluxation in juvenvile rheumatoid arthritis associated with mandibular micrognathia [J]. J Spinal Disord Tech, 2003, 16(2): 221-224.

[10] KASSAM A B, THOMAS A J, LIMMER L A, et al. Ex- panded endonasal approach: a fully endoscopic completely transnasal resection of a skull base arteriovenous malfo- mation [J]. Childs Nerv Syst, 2007, 23(5): 491-498.